Crises convulsives stabiliser la crise

Ecrit par contact@vetup.com sur 15 septembre 2016. Publié dans Articles d'Urgences, Réanimation et Soins Intensifs, Articles Dr. Bille, Conférences, Publications, Système neurologique

Crises convulsives stabiliser la crise

Contexte

1. Propriétaire: « mon chien va mourir », « mon chien fait une crise cardiaque »

2. Équipe médicale: réorganisation pour prise en charge immédiate.

3. Prise en charge médicale: traitement + diagnostic.

Le vétérinaire doit mener de front ces 3 points en même temps

Auteur : Dr. C. Bille 15-01-2014 Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux. E-mail : cbille@chvcordeliers.com

Objectif

• Face à un patient qui convulse, hiérarchiser les priorités médicales et mener de front la réanimation, le diagnostic et la prise en charge du propriétaire.

Crises convulsives stabiliser la crise

Évaluer la gravité de la situation: le triage

Les différents types de crises convulsives

Crise convulsive: activation subite, simultanée et anormalement intense d’un grand nombre de neurones cérébraux.

Description

• Déroulement: 4 phases prodrome, aura, ictale, post-ictale.
• Forme: altération de la conscience, focale, myoclonique, diffuse, clonique, tonique, tono-clonique.
• Fréquence: isolée, clusters, crise continue.

Forme + fréquence = état de mal.

Grand mal = status epilepticus: crise convulsive généralisée continue.

Petit mal: crises partielles continues.

Quelle crise traiter en urgence?

1996, médecine humaine, zone de combats ou accidents de grande ampleur.

Trier les patients selon leurs besoins médicaux lorsque les ressources sont insuffisantes pour traiter l’ensemble des patients immédiatement.

2012, médecine vétérinaire, service d’urgence, 485 chiens et chats.

Rouge: prise en charge immédiate requise. Objectif de délai d’attente: 0 minutes, l’animal est amené à un vétérinaire avant son inscription administrative.

Orange: prise en charge très urgente requise. Objectif de délai d’attente: 15 minutes.

Jaune: prise en charge urgente requise. Objectif de délai d’attente: 30-60 minutes.

Vert: prise en charge standard requise. Objectif de délai d’attente: 120 minutes.

Bleu: prise en charge non urgente requise. Objectif de délai d’attente: 240 minutes.

Crise convulsive en cours: rouge, prise en charge immédiate.

Description de clusters: orange prise en charge dans les 15 minutes.

Ne pas se précipiter

Commémoratifs + anamnèse

• Epilepsie essentielle: 28%.
• Non déterminée (l’ensemble des examens complémentaires n’ont pas pu être effectués): 28%.
• Méningo-encéphalo-myélite: 12%.
• Néoplasie: 12%.
• Intoxication: 8%.
• Autres (incluant causes vasculaires et traumatisme): 8%.
• Métabolique: 4%.

Les grands profils

• Les animaux épileptiques traités réfractaires à leur traitement.
• Les animaux de moins d’un an ou plus de 7 ans qui sont suspects de souffrir d’une anomalie intracrânienne.
• Les animaux les plus jeunes ont un profil qui peut amener à suspecter une intoxication, une encéphalopathie ou une encéphalite.
• Les animaux les plus vieux ont plus de chance d’être atteints d’une tumeur.
• Gestion du propriétaire.
• Trier le patient.
• Prise en charge médicale immédiate.
• Gestion de l’équipe médicale.
• Prise d’informations sur les commémoratifs et l’anamnèse.

Gestions thérapeutique, diagnostique, propriétaire, équipe médicale sans délai et simultanées.

Crise convulsive en cours: rouge, prise en charge immédiate.

Description de clusters: orange prise en charge dans les 15 minutes.

• Gestion du propriétaire.
• Trier le patient.
• Prise en charge médicale immédiate.
• Gestion de l’équipe médicale.
• Prise d’informations sur les commémoratifs et l’anamnèse.

Gestions thérapeutique, diagnostique, propriétaire, équipe médicale sans délai et simultanées.

Crise convulsive en cours: rouge, prise en charge immédiate.

Description de clusters: orange prise en charge dans les 15 minutes.

Traiter la crise convulsive subintrante

Déficit de donnée scientifiques

Application de l’evidence based medicine au patient qui souffre d’une crise subintrante.

Considérant les animaux de compagnie présentés en consultation alors qu’ils souffrent d’un status epilepticus ou de clusters, existe-t-il un traitement par voie injectable qui ai fait la preuve de son efficacité dans le contrôle des crise convulsives?

Non

Niveau de preuve le plus élevé = Avis d’experts.

Chaque expert peut avoir une opinion différente.

La communauté médicale s’accorde à considérer que l’objectif principal est d’arrêter les crises convulsives le plus vite possible. Différentes démarches existent. Administration de benzodiazépines associées à des anesthésiques et des anticonvulsivants.

Michael Podell, diplômé de l’American College of Veterinary Internal Medicine, Neurology (Podell 2009)

Phase I

• Réanimation: ABC
• Voie veineuse
• Benzodiazépine (diazépam, midazolam)
• Anticonvulsivant (phénobarbital)

Phase II

• Anticonvulsivant de maintenance
• Phénobarbital
• Bromure de potassium

Phase III

• Crises récurrentes
• CRI à évaluer toutes les 6h
• benzodiazépine
• Propofol

Phase IV

• Crises récurrentes
• CRI à évaluer toutes les 12h
• Isoflurane

Phases I à IV

• Benzodiazépine
• Phénobarbital
• Propofol
• Isoflurane

Soutenir les fonctions vitales

Fonction respiratoire

• Crises convulsives augmentent la consommation en O₂ dans le cerveau
• Les principes actifs utilisés peuvent déprimer la respiration

Augmenter la fraction inspirée d’O₂

Augmenter la fraction inspirée d’O₂ (lunettes: 40%, flow by: 40%, intubation: 100%)

Intuber et ventiler

Fonction cardiovasculaire

• Électrocardiogramme, mesure de pression artérielle.

Température corporelle

• Maintenir la température entre 38 et 39°C

Glycémie

• Chercher les hypoglycémies
• Si glycémie est <0.7 g/L administrer un soluté glucosé
• Attention, l’hyperglycémie est délétère
  • G30: 1 à 2 mL/kg, dilué
  • Puis G 2.5-30 1à 2 mL/h.

Lactatémie

• Objectif < 2,5 mmol/L

Hypertension intracrânienne

Triade de cushing (bradycardie, hypertension artérielle, bradypnée)

• Incliner de 30°
• Mannitol: 0.5-2 g/kg, IV, sur 20 minutes
• Furosémide: 1-2 mg/kg, IV

Divers

• Intoxication: lavement gastrique, shampooing, antidote
• Shunt porto systémique: lavement rectal

Dans un futur proche ?

Électroencéphalogramme sur 10 chiens et chats traités pour un status epilepticus.

• 4 ont présenté une activité compatible avec une crise convulsive au sevrage.
• Aucun ne présentait de signe clinique de convulsion.