Carcinome vésical à cellules transitionnelles

Ecrit par contact@vetup.com sur 15 avril 2018. Publié dans Articles de Chirurgie, Articles Dr. Gautherot, Articles Dr. Libermann, Articles scientifiques, Publications, Système urinaire

Sommaire

• La plupart des tumeurs de la vessie sont malignes, leur type histologique est dominé par les carcinomes à cellules transitionnelles. Nous décrivons ici l’approche diagnostique d’une telle tumeur et la réalisation d’une chirurgie carcinologique, couronnée de succès dans le cas de cette chienne berger allemand de 9 ans.

Auteur : Drs. S. Libermann et A. Gautherot  20-06-2012
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mails : agautherot@chvcordeliers.com, slibermann@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : L’Essentiel (2012) 256 : p 28-32

Carcinome vésical à cellules transitionnelles

Traitement chirurgical par cystectomie et patch iléal

Une chienne berger allemand de 9 ans est présentée en consultation pour exploration d’une hématurie persistante depuis plusieurs semaines.
Son examen clinique est sans anomalie remarquable, la palpation abdominale est souple.

Diagnostic

Dans le but d’explorer une origine vésicale des saignements, des examens complémentaires d’imagerie sont entrepris.

À l’examen échographique abdominal, une volumineuse masse d’aspect hétérogène et d’échogénicité principalement tissulaire est visualisée à l’apex de la vessie (photo 1), elle est déstructurante pour la paroi à sa zone de naissance. La vessie est ponctionnée par cystocentèse : la bandelette urinaire montre la présence de sang et de protéines en quantités importantes et l’examen cytologique du culot n’apporte pas de résultat significatif.

Un examen endoscopique urinaire est proposé pour évaluer le degré d’envahissement de la masse dans les zones difficilement accessibles par l’échographie et pour effectuer des prélèvements histologiques. La prémédication est assurée par de l’acépromazine (20 μg / kg IM) et du chlorhydrate de morphine (0,1 mg / kg IM). L’induction est réalisée au propofol à dose d’effet et le maintien à l’isoflurane à 2 % dans 1 litre d’oxygène. La chienne est placée en décubitus dorsal et une optique rigide de 2,7 mm est introduite dans les voies vaginales (photo 2).

Plusieurs nodules de 2 à 4 mm sont visualisés dans le vagin, obstruant le méat urinaire (photo 3).

L’endoscopie se poursuit par le cathétérisme urétral ; aucune lésion visible n’est objectivée. L’examen de la vessie ne révèle pas de lésion en regard du trigone. En avant de celui-ci, la présence d’une masse hémorragique occupant la quasi-totalité de la lumière vésicale est confirmée.
Des biopsies étagées (vessie, urètre et vagin) sont réalisées. L’histologie permet d’établir le diagnostic de carcinome peu différencié à cellules transitionnelles infiltrant au moins le chorion.

Un bilan d’extension tomodensitométrique de l’abdomen et du thorax est effectué. Il précise le diamètre de 60 mm et la localisation crâniale de la masse sur la vessie, son caractère infiltrant sur les parois ventrale et dorsale et confirme son absence dans le trigone (photo 4).

Aucune lésion n’est visualisée sur les autres organes abdominaux et aucune métastase pulmonaire n’est décelée.

Traitement

Un traitement chirurgical est préféré compte tenu de l’accessibilité de la masse et de la possibilité d’un geste carcinologique. L’animal est préparé pour la chirurgie et positionné en décubitus dorsal. Une laparotomie est pratiquée et la vessie est extériorisée (photo 5).

L’organe est incisé sur sa face ventrale, du col à l’apex (photo 6). Compte tenu de la taille de la masse, une cystectomie subtotale est envisagée. L’intégrité des ostia urétériques est vérifiée par l’introduction d’une pince hémostatique (photo 7).

Une sonde de Foley de 10 est mise en place (photo 8). 

Puis, une cystoplastie par patch iléal est réalisée, suturant la vessie sur la séreuse intestinale avec un fil de polyglécaprone (monocryl^® 3.0) (figure 1 et photo 9).

Après épiploïsation, l’abdomen est refermé de manière usuelle.

En post-opératoire immédiat, la douleur est traitée par des bolus de morphine (0,1 mg / kg SC q 4h) associés à une perfusion de kétamine diluée (0,06 mg / kg / h pendant 6 heures). Une antibiothérapie est instaurée (Céfalexine, Rilexine^® 15 mg / kg IV, BID). La sonde de Foley est retirée après 2 jours et la chienne est rendue à ses propriétaires 3 jours post-opératoires sous céfalexine PO en association à une chimiothérapie utilisant le piroxicam (Felden^® 0,3 mg / kg PO, SID).

Suivi post-opératoire

Au contrôle 15 jours post-opératoires, la chienne n’est plus symptomatique et présente un confort de vie satisfaisant. L’examen anatomopathologique de la masse confirme le carcinome à cellules transitionnelles localement très agressif associé à de nombreux petits emboles lymphatiques tumoraux.

Photo 1 : Volumineuse masse vésicale d’aspect hétérogène.

Photo 2 : Vagino-cystoscopie par endoscopie rigide

Photo 3 : Nodule vaginal fermant le méat urinaire.

Photo 4 : Aspect tomodensitométrique de la masse vésicale en coupes frontale et sagittale.

Photo 5 : Extériorisation de la vessie.

Photo 6 : Nodule vaginal fermant le méat urinaire.

Photo 7 : Visualisation du trigone après cystectomie.

Photo 8 : Une sonde urinaire est introduite de manière rétrograde et sert de guide à une sonde de Foley qui restera en place jusqu’à J2 post-opératoire.

Figure 1 : Suture de la paroi vésicale à la séro-musculeuse intestinale

Photo 9 : Aspect de la vessie après le patch iléal.

Figure 2 : Une entérectomie est réalisée et l’anse prélevée est ouverte sur son bord antimésentérique avant d’être suturée à la vessie. La vascularisation mésentérique est préservée.

Photo 10 : Image cystoscopique d’un carcinome à cellules transitionnelles urétral.

Photo 11 : Utilisation d’une sonde urinaire canine comme stent urétral après microdébridage au shaver.

Discussion

Chez le chien, les néoplasmes de la vessie représentent moins de 2 % de l’ensemble des tumeurs¹. Néanmoins, 97 % de ces tumeurs sont malignes^2,3. D’origine épithéliale, la plus commune est le carcinome à cellules transitionnelles (87 %), suivi par l’adénocarcinome (8 %) et le carcinome épidermiques (4 %)^{2, 4}.

Classiquement, les symptômes observés lors de carcinome à cellules transitionnelles sont les mêmes que pour une cystite chronique (hématurie, dysurie et pollakiurie) et sont souvent associés à une obstruction urinaire, totale ou subtotale. Chez les animaux présentant ces symptômes, différentes techniques d’imagerie sont décrites (échographie, cystographie avec produit de contraste, cystoscopie).
L’échographie constitue l’examen complémentaire de première intention puisqu’elle permet d’évaluer l’intégralité du tractus urinaire chez les femelles comme chez les mâles (à l’exception de l’urètre distal) ainsi que de réaliser un bilan d’extension loco-régional⁵. En association avec les résultats histopathologiques de prélèvements obtenus par biopsie ou aspiration échoguidées, cystoscopie ou cystotomie, cet examen d’imagerie permet d’établir le diagnostic de certitude^1,6,7.

Dans notre exemple, l’examen échographique a été complété par une endoscopie urinaire et un examen tomodensitométrique qui ont permis l’entière visualisation de l’urètre, la réalisation de biopsies étagées représentatives et l’affinement du bilan d’extension. Dans la majorité des cas, la tumeur envahit le trigone vésical (dans 56 % des cas, elle se développe simultanément dans la vessie et l’urètre)^1-4, rendant impossible l’exérèse carcinologique. Dans notre cas, la localisation favorable de la tumeur (absence au niveau du trigone et de l’urètre) a orienté la décision thérapeutique vers la chirurgie et en particulier la cystectomie partielle. Les marges d’excision sont choisies sur du tissu d’aspect sain. Compte-tenu de la taille importante de la masse, la cystectomie est subtotale. La vessie est reconstruite par un patch iléal. Cette technique consiste à suturer la paroi vésicale à la séro-musculeuse de la face anti-mésentérique d’une anse intestinale saine afin d’augmenter la capacité de stockage de la vessie et de prévenir les déhiscences (figure 1)⁸. La  suture est ensuite recouverte d’épiploon. La présence d’urine dans la vessie accélérant le processus de réépithélialisation, la sonde urinaire n’est pas laissée en place plus de 2 jours⁹.

D’autres techniques d’agrandissement du volume vésical par patch intestinal sont décrites, tels que le patch séro-musculaire colique, la cystoplastie par greffe de sous-muqueuse intestinale ou encore l’entérocystoplastie (figure 2)^{8, 10}.

Dans les cas où le trigone ou l’urètre sont envahis par la tumeur (photo 10), la prise en charge est palliative.

Si les lésions ne concernent que la portion proximale de l’urètre et si des marges saines peuvent être obtenues, des techniques de résection endoscopique peuvent être proposées. Ces techniques nécessitent un matériel spécifique (microdébrideur ou shaver, laser au CO2,…) et permettent une résolution rapide des symptômes (72h post-opératoires)¹¹. Une technique chirurgicale originale aux résultats encourageants a néanmoins été décrite sur deux chiens : le trigone est réséqué en bloc en préservant les pédicules neuro-vasculaires et est reconstruit par une urétéro-néo-cystostomie bilatérale². Si les lésions sont plus caudales, une dérivation du flux urinaire (par anastomose urétérocolique, vagino-urétroplastie ou iléocystoplastie) peut être envisagée.

Néanmoins, ces techniques sont associées à un fort taux de complications : infections, pyélonéphrite et désordres métaboliques. Une alternative possible est la pose d’un stent urétral. Rapide et sûre, cette procédure consiste à positionner une tubulure dans la lumière urétrale, dilatant suffisamment l’urètre pour permettre un flux urinaire normal¹².

La nature de l’implant est variable : il existe des stents métalliques à ballonnet, des stents métalliques autodéployant ou encore des stents utilisant une sonde urinaire canine classique (photo 11).

Dans 20 % des cas, des métastases locales (nœuds lymphatiques) et à distance (poumons, os) sont déjà présentes au moment du diagnostic¹. Il est donc recommandé d’instaurer une  chimiothérapie dans tous les cas. Sans traitement adjuvant, la durée de vie moyenne est de 290 jours quand la tumeur est localisée dans la vessie ou dans l’urètre. Cette valeur n’est plus que de 90 jours lorsque la tumeur envahit la vessie ainsi que l’urètre², les complications cliniques afférentes conduisant vers l’euthanasie de l’animal.