Ostéomyélite secondaire à un abcès chez un chiot
Sommaire
- Nous décrivons ici le cas d’un chiot de race boxer présenté pour boiterie de l’antérieur droit. La gestion de ce cas, uniquement médicale, se révélera assez fastidieuse en raison d’un passage des lésions à la chronicité.
Auteurs : Drs. F. Casaregi-Battin et L. Bonneau 23-08-2019
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29-35 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : lbonneau@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : L’Essentiel (2019) : p 183-186
Il s’agissait d’une ostéomyélite probablement consécutive à un abcès qui a nécessité un traitement antibiotique prolongé, finalement couronné de succès.
Article réalisé dans le cadre de l’apprentissage pratique du programme de l’Internship des CHV, avec le partenariat de Boehringer Ingelheim, Zoetis, Hill’s, SantéVet et Vetoquinol.
Ostéomyélite secondaire à un abcès chez un chiot
Un chiot boxer femelle de deux mois et demi, est présenté en consultation pour une boiterie du membre antérieur droit évoluant depuis quatre jours. La première consultation pour ce motif montrait une douleur à la manipulation de l’épaule, une absence de proprioception et une forte diminution du réflexe de retrait.
Les radiographies de l’épaule ne montraient pas d’anomalie radiographique et la ponction articulaire (du coude) ne met pas en évidence de signe d’infection ou d’inflammation.
Photos 1A et 1B – Radiographies de profil (à gauche) et de face (à droite) de l’épaule et du coude droits.
Malgré le traitement mis en place (méloxicam 0,1mg/kg une fois par jour -SID- et tramadol 4mg/kg trois fois par jour – TID-), une dégradation est constatée par les propriétaires, la boiterie est devenue sans appui, elle nous est donc représentée.
Examen clinique
L’examen clinique met en évidence une tachycardie (180 bpm), une polypnée (40 rpm) et une hyperthermie (40,6°C).
La boiterie de l’antérieur droit est de grade 5/5, la douleur à la manipulation est plus importante et la proprioception reste absente.
Prise en charge
La chienne est hospitalisée pour gestion de la douleur et prise en charge de son hyperthermie.
Elle reçoit de la morphine (0,2 mg/kg, aux 4 heures IV), méloxicam (0,1 mg/kg, SID SC), amoxicilline et acide clavulanique (20mg/kg, TIDIV), ranitidine (1mg/kg, TIDIV) et du Phosphaluvet® PO.
Quelques heures après le début de l’hospitalisation, un sévère gonflement induré du membre antérieur droit apparaît. Il est décidé de rajouter du métronidazol à l’antibiothérapie en cours (15 mg/kg, deux fois par jour -BID- IV lente).
Examens complémentaires
Une cytologie du gonflement est réalisée par ponction à l’aiguille fine : il est mis en évidence un phénomène inflammatoire septique.
Un examen tomodensitométrique est réalisé. L’examen est réalisé par acquisition hélicoïdale (CTScanPhilips Brillance 16 coupes) en fenêtre osseuse et parenchymateuse avant et après injection d’un produit de contraste iodé intraveineux. La reconstruction est multiplanaire et milimétrique.
Photo 2A – Scanner de l’épaule droite, coupe longitudinale
Photo 2B – Scanner de l’épaule droite, coupe transversale
Le scanner est étendu aux membres antérieurs. Il met en évidence une lésion multicavitaire au sein des tissus mous crânio-latéralement à l’épaule droite. La lésion s’étend également en arrière de l’humérus. Il n’y a pas d’atteinte osseuse.
La cavité principale mesure 5,5 cm par 4,6 cm. Il n’est pas visualisé d’autre lésion ce jour.
Prise en charge
L’abcès est incisé pour exploration et parage. La cavité est abondamment rincée. Il n’y a pas de corps étranger retrouvé dans la cavité. Un drain de Penrose est posé, associé à un bandage protecteur.
En postopératoire, une perfusion continue (CRI) de morphine (0,2 mg/kg/h) est mise en place, l’antibiothérapie est poursuivie.
La chienne est sortie d’hospitalisation 48 h après son admission, le membre a fortement dégonflé et la douleur a disparu, elle reprend progressivement un bon appui sur le membre.
L’hyperthermie s’est résolue. Le drain (qui produit toujours) est laissé en place. Les consignes sont de nettoyer 2 fois par jour et changer le bandage de contact. Le méloxicam est poursuivi ainsi que le traitement antibiotique pour 10 jours.
Suivi
La chienne est présentée au service de chirurgie 23 jours après le parage de l’abcès car la boiterie est réapparue la veille et s’intensifie avec les heures. Les propriétaires rapportent une boiterie transitoire 15 jours après la sortie d’hospitalisation, qui s’est résolue avec quelques prises de méloxicam.
La gestion postopératoire avait été faite avec le vétérinaire traitant.
L’examen clinique met en évidence une hyperthermie(39,3°C), une boiterie sans appui, une douleur exquise à la manipulation du coude ainsi qu’une effusion articulaire du coude.
Une déformation osseuse est observée en regard de l’épaule droite, en regard de l’ancien site chirurgical. La zone est indurée et gonflée mais stable et non douloureuse.
Des radiographies de l’épaule et du coude sont effectuées sous sédation (médétomidine 15 µg/kg et butorphanol 0,2 mg/kg IV) et mettent en évidence une lésion crâniale sous la plaque de croissance proximale humérale et intéressant le tiers proximal de l’humérus droit. Cette lésion est radio-opaque, floculeuse et irrégulière. Une zone radio-transparente est également identifiée crânialement à la plaque de croissance.
La tête humérale apparaît basculée caudalement. L’hypothèse privilégiée à ce stade pour expliquer les lésions observée est qu’il s’agit d’une ancienne fracture pathologique secondaire à une ostéomyélite elle-même secondaire à l’abcès précédemment traité. Un gonflement des tissus mous est observé autour du coude. Une fracture intercondylienne ne peut être complètement exclue mais semble peu probable compte tenu du contexte.
Photo 3A et 3B – Radiographies de l’épaule droite, vue de profil à gauche et vue de face à droite
Photos 4A et 4B – Radiographies du coude droit, profil à gauche, profil flexion forcée au milieu et face à droite.
Des prélèvements osseux (cytoponction à l’aiguille fine et biopsie à l’aiguille de Jamshidi) sont réalisés sur l’humérus pour analyses bactériologiques, cytologiques et histologiques. Le coude est ponctionné : le liquide articulaire est fortement modifié (présence de floculats, le liquide est opaque et sa viscosité est diminuée), des analyses bactériologiques et cytologiques sont effectuées.
La cytologie réalisée par nos soins révèle un phénomène septique (présence de bactéries et de polymorphonucléaires neutrophiles).
La chienne est hospitalisée pour gestion de la douleur, elle reçoit du méloxicam (0,1 mg/kg, SID), une CRI de morphine (0,2 mg/kg/h), de l’amoxicilline et acide clavulanique
(20 mg/kg, TID)
Après 24h d’hospitalisation,l’effusion articulaire du coude semble plus marquée et la chienne ayant présenté de l’hyperthermie (t° = 39,9 °C), du métronidazole (12,5 mg/kg, BID) est ajouté.
Après 72 h d’hospitalisation, elle ne boite plus , la température est normale et le coude a dégonflé.
Elle sort d’hospitalisation sous meloxicam et poursuite de la double antibiothérapie par voie orale.
Les propriétaires sont prévenus que si la chienne ne répond pas au traitement rapidement, un lavage articulaire devra être envisagé par arthroscopie sous anesthésie générale.
Résultats d’examen
La cytologie du coude met en évidence des polynucléaires en grande quantité, des figures de mitoses et des bactéries (bacilles et coques), la trame protéique éosinophile est dégradée avec de rares hématies. Ces résultats sont en faveur d’une arthrite suppurée, le plus probablement d’origine septique.
La cytologique de l’humérus met en évidence un remaniement osseux(présence d’ostéoclastes)et confirme l’absence d’inflammation.
La bactériologie est positive pour Staphylocuccus epidermidis, qui est sensible aux antibiotiques prescrits. L’antibiothérapie prescrite est poursuivie pour 3 semaines.
L’histologie des biopsies de l’humérus met en évidence un tissu fibreux ainsi qu’un infiltrat inflammatoire constitué de quelques lymphocytes, plasmocytes et polynucléaires neutrophiles. Des remaniements osseux sont visibles multifocalement. On note la présence de travées osseuses d’aspect nécrotiques, parfois recouverte d’un tissu osseux immature.
Ces éléments sont en faveur d’une ostéomyélite chronique fibrosante et neutrophilique modérée.
Photos 5A et 5B – Radiographies de l’épaule et du coude, profil à gauche, face au milieu et à droite.
La chienne a donc présenté une fracture pathologique de l’humérus droit secondaire à une ostéomyélite, elle-même secondaire à l’abcès traité auparavant.
Cette fracture est stable (les deux corticales de l’humérus sont continues sur les radiographies) et n’est pas d’indication chirurgicale.
Une arthrite septique du coude droit a également été objectivée et est également le plus probablement secondaire à l’abcès.
Suivi
Lors du contrôle après 4 jours, la chienne présente une bonne récupération, elle boite cependant par intermittence, la flexion est incomplète sur le carpe. Les antibiotiques sont poursuivis.
Lors du contrôle après 24 jours, elle va cliniquement très bien, elle ne boite plus et reste difficilement au repos. La flexion du carpe est de nouveau normale.
Des radiographies de l’épaule et du coude sont effectuées, le coude est sans anomalie radiographique et la cicatrisation osseuse de l’humérus est satisfaisante et en bonne évolution mais incomplète à ce stade.
Une ponction articulaire du coude est réalisée pour analyse bactériologique et cytologique.
La cytologie est sans anomalie et la bactériologie est négative.
Une reprise progressive de l’exercice et un contrôle radiographique 1 mois plus tard sont recommandés.
Lors du contrôle après 2 mois, la chienne va cliniquement très bien.
Le relief est toujours palpable sur l’humérus proximal, mais il est moins prononcé, elle s’est remusclée.
Les radiographies montrent une cicatrisation complète de la fracture humérale avec une normalisation de l’axe.
Le retour à une activité normale est recommandé.
Photo 6 – Radiographie du profil de l’épaule droite.
Discussion
Le chiot de notre cas a présenté une ostéomyélite bactérienne, cas le plus fréquemment décrit dans la littérature, il existe aussi des ostéomyélites fungiques 1, 2. Notre chiot est une
femelle, qui semble être moins fréquemment atteint que les mâles par cette affection, bien que la raison de cette différence ne soit pas connue à ce jour 3.
Les signes cliniques présentés par notre chiot sont, principalement, de la douleur et de l’hyperthermie, qui sont, compte tenu du contexte, des signes évocateurs d’une inflammation osseuse aigue résultant d’une infection bactérienne 1, 4.
L’infection était liée à un Staphylococcus, qui représente 50% des infections bactériennes dans les ostéomyélites, les autres bactéries en cause sont des Streptococcuss p., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Pasteurella sp., Proteus sp., Nocardia sp., ainsi que d’autres anaérobies 1, 2, 4, 5.
Notre cas a été contaminé par contiguïté (secondairement à l’abcès présentée auparavant), il s’agit d’une des voies de propagation décrite, mais qui semble cependant la moins fréquente, les autres voies de propagation sont la propagation hématogène (qui touche généralement plusieurs os) et la pénétration directe du pathogène (qui touche généralement un seul os) 1, 2, 4
Il existe des facteurs pré disposants (qui interfèrent avec les défenses immunitaires de l’hôte et facilite la contamination) comme des lésions des tissus mous (ischémie locale), une nécrose osseuse ou un séquestre osseux, une fracture instable,un implant chirurgical, une baisse de l’immunité 4, le cas de notre chiot présentait une lésion des tissus mous, favorisant la propagation de l’infection.
Il est constaté qu’une mauvaise observance du traitement antibiotique (initialement mis en place pour traiter l’abcès) est un réel facteur de prédisposition à l’infection par contiguïté 6.
Cette situation ne semble pas être le cas pour notre chiot.
Le diagnostic a été posé à l’aide de radiographies, ainsi que de cytoponctions à l’aiguille fine et de biopsies, permettant une cytologie, une histologie et une culture microbienne avec antibiogramme, ces deux types de prélèvements sont actuellement le gold standard pour établir le diagnostic d’une ostéomyélite 1, 2, 4, 5, mais aussi de l’arthrite septique présente dans notre cas 7.
Le traitement mis en place, chez notre chiot, consiste en une antibiothérapie large spectre, en première intention choisi empiriquement (dans notre cas, amoxicilline-acide clavulanique, mais cela aurait pu être aussi des céphalosporines), puis confirmée par les tests de sensibilité aux antimicrobiens, ainsi qu’un protocole analgésique, à base de morphinique et d’anti-inflammatoire non stéroïdien. Ce traitement semble être le plus adapté à cette affection 1-6. Le traitement empirique concernant l’arthrite septique consiste en la combinaison de l’amoxicilline-acide clavulanique avec du métronidazole ou l’association de céphalosporine avec du métronidazole, et ce, afin d’obtenir une bonne diffusion de l’antibiotique dans l’articulation concernée 7.
On constate, dans notre cas, que la fracture est stable (présence d’une continuité sur les deux corticales à la radiographie), il n’est donc pas nécessaire de fixer la fracture. Si celle-ci avait été instable, il aurait été indispensable de la stabiliser chirurgicalement 1, 4, 5.
La stabilisation peut s’effectuer de deux manières, dans le cadre d’une ostéomyélite, elle peut-être soit interne (dans notre cas, le meilleur choix de fixation interne serait la stabilisation par plaque), soit externe 4.
L’avantage de la fixation interne est sa rigidité et donc sa stabilité, mais ceux-ci devront impérativement être retirés après cicatrisation de la fracture afin de permettre la guérison complète de l’infection 4.
Chez notre chiot, le pronostic fonctionnel est bon. Le pronostic dépend de plusieurs facteurs, comme l’âge du patient (un patient jeune est un facteur positif, alors qu’un patient âgé est un facteur négatif), le stade de la maladie (sur une affection chronique, le pronostic est moins favorable),le nombre de sites atteints (un seul os atteint est de meilleur pronostic que lorsque plusieurs os sont atteints), le pathogène (l’infection à Staphylococcus se traite mieux que l’infection à Candida, et est donc de meilleur pronostic) et l’observance du traitement.
Bibliographie
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