Adénocarcinome prostatique : traitement chirurgical

Ecrit par contact@vetup.com sur 30 mai 2018. Publié dans Articles de Chirurgie, Articles Dr. Etchepareborde, Articles scientifiques, Publications, Système cutané

Article réalisé dans le cadre de l’apprentissage pratique du programme de l’Internship des CHV, avec le partenariat de Boehringer Ingelheim, Zoetis, Hill’s et Santé Vet

Adénocarcinome prostatique : traitement chirurgical

Minou est un chat européen mâle entier de 12 ans et demi. Il est présenté pour une dyschésie et une dysurie évoluant depuis deux semaines. Son appétit et sa prise de boisson sont diminués. Une échographie abdominale effectuée chez son vétérinaire ne révèle pas d’anomalie.

Examen clinique

En consultation, Minou est en bon état général. Son examen clinique est sans anomalie notable. Sa vessie est de taille moyenne et souple.

Hypothèses diagnostiques

L’origine de la dyschésie peut être un phénomène obstructif intra-luminal (tumeur colo-rectale, hypomotilité d’origine comportementale ou alimentaire avec des selles sèches et compactes) ou extra-luminal (hernie périnéale, affection des glandes anales, tumeur pelvienne, rétrécissement post-traumatique).

La dysurie avec une vessie de taille normale peut orienter vers une cystite, une infection bactérienne, une sténose, des lithiases, un traumatisme ou une tumeur.

Les hypothèses diagnostiques permettant d’expliquer conjointement une dyschésie et une dysurie sont donc un trouble tumoral ou traumatique. Une affection neurologique type syndrome queue de cheval ne peut être exclue mais cette éventualité reste rare.

Il est à noter que la dysurie chez le Chat peut provoquer des allers retours à la litière avec un patient qui se met en position. Elle peut amener le propriétaire à croire à une dyschésie. Une affection uniquement urinaire pourrait donc amener à cette présentation anamnestico-clinique.

Examens complémentaires

Les analyses sanguines effectuées (biochimie standard, ionogramme, numération formule) sont sans anomalie et excluent un désordre métabolique.

L’analyse d’urine est normale, une bactériologie sur les urines est envoyée en laboratoire et revient négative.

Une échographie abdominale ne révèle aucune anomalie.

Néanmoins cet examen ne permet pas d’explorer la filière pelvienne dans son entièreté. Un examen d’imagerie complémentaire type scanner de l’abdomen est donc réalisé. L’examen de la filière pelvienne montre une masse sphérique hétérogène de 2,1 cm de diamètre, centrée sur l’urètre (figure 1).

Photo 1 – Coupe sagittale tomodensitométrique de l’abdomen. La mesure montre le diamètre de la masse

Cette masse déplace le côlon dorsalement à gauche. Elle se trouve à 18 mm de la vessie dorsalement à la symphyse pubienne (figure 2).

Photo 2 – Coupe transversale tomodensitométrique de l’abdomen. Le côlon est déplacé et écrasé dorsalement à la masse

Une urétrographie de contraste positif est réalisée et montre que le produit de contraste injecté se répand dans les cavités de la masse (figure 3).

Suite à cette découverte et dans l’hypothèse d’un phénomène néoplasique, l’examen est étendu au corps entier pour effectuer un bilan d’extension. Le parenchyme pulmonaire est normal. Il n’y a pas de métastase visible ni dans les poumons, nidans les nœuds lymphatiques, nidans les os de la région pelvienne.

Photo 3 – Coupe sagittale tomodensitométrique de l’abdomen. Visualisation du produit de contraste injecté dans l’urètre

Diagnostic

Une affection prostatique est suspectée : tumeur, prostatite ou kyste. Une tumeur urétrale ne peut être exclue et nécessiterait une biopsie difficile à réaliser compte tenu de la localisation. Une cytoponction à l’aiguille fine est difficilement réalisable en raison de la situation de la masse et de son caractère cavitaire communiquant avec l’urètre.

Prise en charge

Dans la mesure où Minou n’est pas en obstruction urinaire, une castration est pratiquée dans un premier temps.Aucune amélioration clinique n’étant observée et les symptômes devenant plus marqués deux semaines après l’intervention, une décision de traitement chirurgical est prise.

Intervention chirurgicale

Minou est prémédiqué à la morphine à 0,05 mg/kg et au midazolam à 0,2 mg/kg puis induit au propofol 4 mg/kg par voie intraveineuse. Il est maintenu par anesthésie gazeuse à l’isoflurane. Un abord abdominal caudal est initié puis étendu par symphysiotomie. Cet abord permet l’accès à la filière pelvienne. Les tissus adjacents à la masse sont ensuite disséqués pour que celle ci soit isolée. La partie de l’urètre située distalement à la masse est ligaturé avec un fil non résorbable en prenant 10 mm de marge (figure 4).

Photo 4 – Mise en évidence de la masse disséquée, abord abdominal caudal associé à une symphysiotomie. A : masse, B : vessie protégée, C : symphysiotomie

Au niveau de l’urètre proximal une marge de 5 mm est retirée avec la masse afin de conserver une portion la plus longue possible. La symphyse pelvienne est ensuite refermée avec des fils résorbables (PDStaille0) passés dans trois trous préalablement forés de part et d’autre de la symphyse. L’urètre est abouché à la peau en avant du pubis sur la ligne blanche à l’aide de points simples résorbables. La peau est enfin suturée avec du fil de nylon (figures 5, 6 et 7).

Photo 5 – Urétrostomie prépubienne: fermeture de la symphyse via les trous préalablement forés.

Photo 6 – Urétrostomie prépubienne : sonde urinaire en place dans la partie préservée de l’urètre proximal.

Photo 7 – Urétrostomie prépubienne : sonde urinaire en place dans la partie préservée de l’urètre proximal.

Suivi

Une analgésie à base de morphine est mise en place. La sonde urinaire est laissée à demeure pour la première nuit postopératoire. Ensuite, elle est retirée et Minou émet des urines par mictions volontaires. Minou est continent.

Notre patient est alors renvoyé chez lui sous anti-inflamatoires (méloxicam) pendant une semaine. Un repos strict est imposé pendant 3 semaines. Le port de la collerette est indiqué pendant cette période.

L’analyse histologique de la masse révèle un adénocarcinome prostatique tubulotrabéculaire avec de larges remaniements inflammatoires et nécrotiques. Il s’agit d’une tumeur maligne, avec un pronostic réservé (figure 8).

Coupe histologique de la masse, adénocarcinome prostatique tubulotrabéculaire.

Un premier contrôle a lieu à 5 jours, Minou est continent selon les propriétaires. Il présente seulement quelques souillures au niveau de l’abdomen et des mictions en flaque. Au retrait des fils à 15 jours, on ne note pas d’incontinence et le malade présente désormais des mictions en jet. Certaines souillures sont parfois visibles mais Minou porte toujours sa collerette et ne peut donc pas effectuer sa toilette.

Au moment de la publication de cet article un contrôle téléphonique a été effectué et confirme que Minou est toujours continent et en bon état général à 2 mois postopératoires.

Discussion

Les affections de la prostate sont très rares chez le Chat ^{3, 5, 7}. Contrairement au Chien chez qui l’hyperplasie bénigne de la prostate est très fréquente, les prostatomégalies chez le chat ont été décrites uniquement en association avec des lésions néoplasiques, des prostatites bactériennes, des kystes ou des abcès prostatiques ³. Les tumeurs prostatiques sont également très rares dans l’espèce féline ; six cas ont déjà été décrits à ce jour ^{2, 4, 6, 8, 9}. Les cas rapportés concernent des chats mâles souvent castrés et âgés de 6 à 12 ans présentés pour des troubles urinaires associés à de la dyschésie ou à de la constipation. L’adénocarcinome est la tumeur prostatique la plus fréquente chez le Chat comme chez le Chien 3, 5. Il est localement invasif et métastase dans les nœuds lymphatiques, les os de la région pelvienne et les vertèbres lombaires ³. Deux chats sur cinq des cas décrits avaient des métastases : poumons ^{1, 4}, myocarde ¹, rein ¹ ou pancréas ⁴. Un toucher rectal a été réalisé (sous anesthésie) dans trois des cas ^{4, 6, 9} il a permis la palpation d’une masse correspondant à la prostate hypertrophiée. Trois animaux sur six ont été euthanasiés immédiatement ^{1, 2}. Les trois autres ont subi une prostatectomie. Le premier a eu une anastomose de l’urètre et a reçu de la chimiothérapie et est décédé 10 mois plus tard d’une récidive ⁴. Le second a eu la vessie suturée et marsupialisée contre la paroi abdominale et est décédé ⁶. Le dernier, qui présentait une tumeur biphasique, carcinome et sarcomatoïde, a eu une urétrostomie prépubienne et était en très bon état clinique 2 ans après l’intervention ⁹. Il est le seul pour lequel une issue favorable est rapportée.

Le diagnostic d’un adénocarcinome prostatique chez le chat n’est pas aisé. Le toucher rectal et le prélèvement de semence sont peu réalisables ⁵. À l’échographie, l’adénocarcinome fait apparaître une prostate anormalement hyperéchogène et hypertrophiée, mais chez le Chat, la prostate est souvent inaccessible car profonde dans la filière pelvienne. La prostate est plus caudale que chez le Chien dans la filière pelvienne, à mi-chemin entre la racine du pénis et le col de la vessie. Elle se développe dorsalement et latéralement à l’urètre ³. Pour les mêmes raisons, la radiographie ne permet pas toujours de visualiser l’hypertrophie de la prostate. Il en va de même pour l’aspiration à l’aiguille fine. Les techniques de choix sont donc des techniques d’imagerie type IRM ou scanner. Elles permettent par ailleurs de réaliser le bilan d’extension ³. Ce septième cas d’adénocarcinome prostatique nous rappelle donc que les affections prostatiques doivent faire partie du diagnostic différentiel de la dyschésie et de la constipation chez un chat mâle ^{3, 6}.

Chez le Chat, la distance entre la vessie et la prostate permet de réaliser une prostatectomie associée à une urétrostomie prépubienne tout en pouvant espérer maintenir une continence normale. Les principales complications dont il faut néanmoins informer le propriétaire sont les risques de récidive, d’incontinence urinaire, d’affections urinaires persistantes ou de nécrose de la peau ¹