Affections articulaires coudes / hanches / grasset d’origine non traumatique

Ecrit par contact@vetup.com sur 21 décembre 2015. Publié dans Articles d'Orthopédie, Articles Dr. Libermann, Conférences, Publications, Système osseux

Auteur : Dr. S. Libermann 11-2015
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com

Coude : Rappels Anatomiques

Surfaces articulaires particulières

Articulation de 3 os

Grasset: Rappels anatomiques

Hanche: Rappels anatomiques

Affections du coude : Ethiopathogénie

Anomalies structurelles                                     

Anomalies cartilagineuses

• Défaut d’ossification enchondrale
  • épaississement du cartilage articulaire durant la croissance : ostéochondrose
  • Fissuration du cartilage épaissi : ostéochondrite (douleur)
  • Décollement du cartilage fissuré : ostéochondrite disséquante +/- souris

Anomalies osseuses

• Halométrie de croissance radio-ulnaire

Anomalies cartilagineuses

• Ostéochondrose du condyle huméral médial
• Ostéochondrose du condyle huméral latéral
• Ostéochondrose du processus coronoïde ulnaire médial ?

Halométries de croissance RU

Conséquences cliniques

Rechercher les signes radiologiques d’arthrose

• Confirment une dysplasie du coude(toute affection arthrogène non traumatique)

Grande majorité des affections

• FPCM

  • Syndrome du compartiment médial

• NUPA

Affections des grassets: Ethiopathogénie

• Dégénérescence du LCA

  • Grand chiens jeunes, petits chiens plus âgés
  • LCP (LCA) = traumatique

• Instabilité patellaire : défaut axial du quadriceps

  • Médiale
  • Latérale

• Ostéochondroses : défaut d’ossification enchondral

  • OCD du condyle médial
  • (OCD du condyle latéral)

Affections des hanches: Ethiopathogénie

• Nécrose aseptique de la tête fémorale

  • Anatomie vasculaire particulière

• Instabilité

Coudes : Sémiologie des boiteries

• Examen à distance

  • Compartiment médial = abduction et supination

Sémiologie des boiteries

• Examen rapproché / palpation pression
• gonflement des culs de sac synoviaux

Amplitudes articulaires

• Recherche d’une ankylose en extension et en flexion
• 45 ° en supination (90° chez le chat)
• 20° en pronation

Conclusions de l’examen orthopédique

• Augmentation d’amplitude

  • Luxation du coude?
  • En pronation : entorse du ligament coll M
  • En supination : entorse du ligament coll L

• Ankylose

  • ARTHROSE
  • Fractures
  • arthrite

Conclusions de l’examen orthopédique

• Douleur à l’extension du coude

  • Quelque soit l’affection du coude!!
  • !!!!!! Liée à l’épaule par le muscle biceps !!!!!!

• Douleur à la flexion

  • Mise en tension des anconés : compartiment postérieur
    • NUPA

• Douleur à la pronation forcée

  • Entorse du ligament coll M
  • Compartiment médial en rapport étroit avec ce ligament
    • FPCM, OCD ….

• Douleur à la supination forcée

  • Entorse du ligament coll L
  • Compartiment latéral
  • NUPA

Grassets : Sémiologie des boiteries

LCA

• Les secrets du tiroir

  • Chien calme
  • Anesthésie ?
  • Bien placer ses mains
  • Angle 90°
  • Avancée du tibia

• Recherche d’un signe du tiroir

  • Rotation interne / externe

• Test de compression tibial (tiroir indirect)

• Recherche d’une instabilité patellaire

• Recherche d’une ankylose

• De crépitations

• Recherche de douleur en contrainte

  • Flexion
  • Extension
  • Varus : LCL
  • Valgus : LCM

• Claquement méniscal

• Gonflement du PAPI

Hanches: Sémiologie des boiteries

• Recherche directe d’une instabilité

  • Signe d’Ortolani

    • Vigil / Sédation / Anesthésie
    • Mesurer l’angle de dé-luxation

• Recherche indirects d’une instabilité

  • Douleur / adducteurs (m. Pectiné)

• Recherche d’une ankylose

• Recherche de crépitations

• Douleur à l’extension de la hanche

  • Impossible de différencier hanche et CLS!!!

Conclusion

• Dans tous les cas choisir les examens complémentaires

  • Radiographie

  • Arthrographie

  • Tomo-densitométrie

  • IRM

  • Scintigraphie

  • Arthroscopie

Examen radiographique du coude

• Sous anesthésie générale

• 4 incidences minimum

  • Face extension

  • Profil extension

  • Profil flexion

  • Face + rotation interne 30°

• Qualité optimale des radiographies

  • Positionnement

  • Netteté, contraste

• Positionnement

  • Anatomie

  • Un problème de superposition

    • Face

    • Profil

    • Profil / rotation interne 30°

    • Incidence de face

      

    • Profil extension : rechercher des signes d’arthrose

       

      

    • Profil extension : estimer la congruence

    • Profil flexion

    • Face rotation interne 30°

    • Mauvais évaluateur de l’incongruence

      • Visible si raccourcissement de 3 mm

    • Peu sensible pour la FPCM

      • 35 % face
      • 43 % profil
      • 54% profil en flexion

    • Assez spécifique pour la FPCM : 90%

    • Sensible et spécifique pour la NUPA

Examen radiographique du grasset

LCA

Instabilité patellaire

• Mise en évidence / examen orthopédique
• Recherche de lésions secondaires

  

• Position standard
• VPP bonne
• VPN très mauvaise
• Il faut un examen dynamique

Examen radiographique des hanches

Principes d’un examen dynamique

Recherche de lésions secondaires : l’arthrose

Recherche de lésions secondaires : instabilité patellaire

Nécrose aseptique du col fémoral

Autres examens d’imagerie

Scanner

• Pour le coude

• Exclusion d’autres affections (néoplasie)

IRM

• Pour le grasset (LCA)

Echographie

• Très très très imageur dépendant

Intérêt du scanner

Visualisation de la congruence

FPCM : sensibilité 70%

NUPA : analyse de la fusion osseuse

Conduite à tenir

Hanches et grassets

• Diagnostic de certitude le plus souvent radiographique

Coudes

• Exploration plus complexe
• Nécessite une stratégie diagnostique

Conduite à tenir / affections du coude

Traitements

Intérêts de l’arthroscopie

Gold standard dans l’exploration de la dysplasie du coude

• Sensibilité et spécificité ≈ 100 %

• Magnificence (>>>> chirurgie conventionnelle)

• Palpation possible du cartilage

Évite l’arthrotomie dans le traitement du LCA et de l’instabilité patellaire

Meilleur visualisation des lésions secondaires de la hanche

Chirurgie mini-invasive

Thérapeutique dans la plupart des cas

Limites de l’arthroscopie

Intervention chirurgicale orthopédique

Accessibilité du matériel

Apprentissage de la technique

Anesthésie plus complexe que pour l’imagerie

Chirurgie ouverte ou arthroscopie

Thérapeutiques associées / coude

Toutes les lésions articulaires peuvent être traitées sans arthrotomie

Certaines affections nécessitent un geste complémentaire :

• NUPA , FPCM : ostéotomie ulnaire
• NUPA : fusion dans 50% des cas stabilisation par vissage

Pronostics

• NUPA

  • 50 à 80 % de fusion, mais fusion ≠ amélioration clinique

• FPCM

  • Animal jeune = pronostic acceptable

  • Sauf si lésion en miroir

  • Animal vieux = pronostic médiocre

• Ostéochondrose

  • Pronostic médiocre
    Pronostic médiocre …. Nécessité d’un traitement médical continu

Thérapeutiques palliatives

• Arthrodèse : préférer l’amputation?
• Prothèse de coude : 4 ième génération
• Ostéotomie humérale de glissement
• Greffes de cartilage

Traitement chirurgical du LCA

• Traitement orthopédique (RJ???)
• Over the top
• Over the top modifiée
• Tunnélisation du LCL
• FLO (ligature sésamoïdo – tibiale)
• FLO bilatéral
• Transposition de la tête de la Fibula
• Ligerons
• TPLO
• TTA
• TTO

Traitement chirurgical du LCA

• Traitement orthopédique (RJ???)
• Over the top
• Over the top modifiée
• Tunnélisation du LCL
• FLO (ligature sésamoïdo – tibiale)
• FLO bilatéral
• Transposition de la tête de la Fibula
• Ligerons
• TPLO
• TTA
• TTO

TPLO

Traitement chirurgical de l’instabilité rotulienne

• Déviation CT
• Imbrication capsulaire
• Sulcoplastie ??

Traitement chirurgical de la dysplasie de la hanche

Avant 4,5 mois (idéalement 3,5 mois)

• symphisiodèse

Avant les premiers signe d’arthrose (idéalement 6 mois)

• TOB ou DOB

Traiter la maladie dégénérative

• PTH, idéalement 3 ans
• Myectomie de pectinés
• Lavage articulaire
• Dénervation synoviale
• Excision arthroplastie

Avant 4,5 mois (idéalement 3,5 mois)

• Symphisiodèse

Avant les premiers signe d’arthrose (idéalement 6 mois)

• TOB ou DOB

• Traiter la maladie dégénérative

• PTH, idéalement 3 ans
• Myectomie de pectinés
• Lavage articulaire
• Dénervation synoviale
• Excision arthroplastie ??

Traitement chirurgical de la nécrose aseptique de la tête fémorale

Thérapeutiques associées

Lavage articulaire

• Abondant (arthroscopique)
• Morphine
• Stéroïdes

Traitement de l’arthrose

• Chondro-protecteurs

Traitement la douleur

• AINS
  • Traitement de long terme
  • Changer de molécule si besoin
• Tramadol (2 mg/kg BID) Contramal ND
• Gabapentine (5 mg/kg TID) Neurontin ND
• Fentany (2 patchs de 75 μg /h pour 50 kg) Durogesic ND

Physiothérapie

• Eviter l’ankylose
• Eviter les traumatismes
• Eviter la prise de poids
  • Nage
  • Electro-stimulation
  • Massages

Mesures hygiéniques

• Eviter sauts, escaliers

Gestion du poids

• Mise en place d’un suivi

Merci de votre attention