Anesthésie du chien âgé – En pratique 1/2

Quel est le statut ASA de cet animal?

Possibilité non négligeable de passer ASA 4
Mortalité anesthésique: 2,90-7,59%

Possibilité non négligeable de passer ASA 4
Mortalité anesthésique: 2,90-7,59%

Tachypnée, tachycardie, TRC = 1 sec: état de choc en phase compensée.

30 chiens AVP
29 ectopies ventriculaires
Seulement 4 à l’admission
100% dans les 24 heures post admission

267 chiens AVP
38,9% ont présenté une lésion pulmonaire ou de la paroi thoracique
57,7% ont présenté plusieurs lésions thoraciques
36,3% des chiens ayant présenté une fracture avaient des lésions thoraciques
42,3% des chiens ayant présenté plusieurs fractures avaient des lésions thoraciques

Possibilité non négligeable de passer ASA 4
Mortalité anesthésique: 2,90%

Possibilité non négligeable de passer ASA 4
Mortalité anesthésique: 2,90%

• Ne nécéssite pas de matériel
• Juste un examen clinique et une connaissance de la physiopathologie
• Corrélé à la mortalité anesthésique

• Taux de mortalité faible
• Université de Pennsylvanie: 223 chats bouchés, 1 mort, 12 euthanasies
• Université de Zurich: 43 chats bouchés, 9 euthanasies

État de choc

• Anomalies hydro électrolytiques fréquentes
• Acidose métabolique dans 40% des cas (alcalose 4,5%).
• Hyperkaliémie dans 41% des cas (hypokaliémie 6%).
• Créatininémie augmentée dans 29% des cas.
• Difficultés à sonder
• Hypokaliémie post sondage
• Réalimentation précoce
• Douleur

Plus qu’un protocole, une attitude est à recommander

• Oxygène
• Prémédication (acepromazine)
• Induction avec un agent rapide injectable en IV
• Relais isoflurane
• analgésie

Eviter autant que faire ce peut

• Xylazine
• Isoflurane en cage

Contre indications

• Butorphanol: pas assez antalgique
• Induction à l’isoflurane: longue et dangereuse

Attention

• Kétamine: plus disponible pour l’analgésie
• Thiopental: sensibilise le myocarde aux catécholamines, objectif: 7-10 mg/kg
• a2 agonistes: Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

Recommandés

• Acepromazine: myorelaxation urétrale, potentielle hypotension, durée d’action(10-20µg/kg)
• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg), méthadone (0,3 mg/kg).
• Kétamine: dose subanesthésique co-analgésique: 0.5 mg/kg puis 0.5 mg/kg/h
• Péridurale: morphine + bupivacaïne
• Propofol: objectif: 2-4 mg/kg.
• Alfaxalone: objectif: 1-2 mg/kg.
• Relai isoflurane: 0.5-1.5%

• Bilan d’extension (ASA, glycémie, albuminémie, lactatémie, gaz du sang, pancréatite, SIRS)
• O2
• Fluides (cristalloïdes, colloïdes de synthèse, colloïdes naturels)
• Douleur
• Hospitalisation (soins intensifs: examen clinique, O2, monitoring, dosages sanguins…)
• Réalimentation précoce (entérale, parentérale)
• Chirurgie potentiellement longue et éprouvante pour le chirurgien
• Postopératoire potentiellement très compliqué

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, ↓ ht, ↓ agrégation plaquettaire(10-20µg/kg)
• Thiopental: splénomégalie
• Butorphanol: pas assez antalgique
• a2 agonistes: Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg), méthadone (0,3 mg/kg).
• Kétamine: doses sub-anesthésiques 0.5 mg/kg, IV + 0.5 mg/kg/h
• Péridurale: potentiellement hypotensive
• Propofol: objectif: 2-4 mg/kg.
• Alfaxalone: objectif: 1-2 mg/kg.
• Relai isoflurane: 0.5-1.2%

Neuroleptanalgésie

• Fentanyl: 10-20 µg/kg puis 20-60 µg/kg/h
• Midazolam: 0.2 mg/kg
• Isoflurane: 0.2-0.5%

• Patients nourris
• Diminution de la mortalité
• Meilleur cicatrisation a 4j
• Risque d’infection diminué
• Hospitalisation moins longue

• Fonction cardiovasculaire
• Cœur en « hyper »
• Remodelages tissulaires
• Altération du débit cardiaque possible
• Fonction neurologique
• Fonction respiratoire
• Possible
• Fonction métabolique
• Activation du système rénine angiotensine aldostérone

• Insuffisance cardiaque?
• Traitement? (liaison protéines/inotropes)
• O2
• Fluides (cristalloïdes, colloïdes de synthèse)
• Pression artérielle (vasopresseurs)
• Prémédication ++
• Titration
• Douleur: ↑consommation O2
• Post opératoire

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, ↓ ht, (10-20µg/kg)
• Thiopental: sensibilise le myocarde aux catécholamines
• Propofol: objectif: 2-4 mg/kg: faux ami: seul injectable courant inotrope -
• Butorphanol: pas assez antalgique
• Isoflurane: inotrope -.0.2-0.5%

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg).
• Anesthésie locale: péridurale: potentiellement hypotensive

Neuroleptanalgésie

• Fentanyl: 10-20 µg/kg puis 20-60 µg/kg/h
• Midazolam: 0.2 mg/kg

Discutée

• Kétamine: stimulation de l’orthosympathique , pas de myorelaxation, délai d’intubation long.
• a2 agonistes: Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

30 chiens AVP
29 ectopies ventriculaires
Seulement 4 à l’admission
100% dans les 24 heures post admission

267 chiens AVP
38,9% ont présenté une lésion pulmonaire ou de la paroi thoracique
57,7% ont présenté plusieurs lésions thoraciques
36,3% des chiens ayant présenté une fracture avaient des lésions thoraciques
42,3% des chiens ayant présenté plusieurs fractures avaient des lésions thoraciques

• C R A S H P L A N
• O2, Fluides, douleur, température
• Chien fracture: 38.9% ont des lésions pulmonaires ou de la paroi thoracique.
• Les lésions pulmonaires peuvent apparaitre >12h post trauma.
• Technique FAST Boysen SR et Al. JAVMA. 2004
• Troubles du rythme cardiaque
• Chirurgie potentiellement longue

Contre indications

• Butorphanol: pas assez antalgique

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, (10-20µg/kg)
• Kétamine: plus disponible pour l’analgésie

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg), méthadone (0,3 mg/kg).
• a2 agonistes: Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.
• Kétamine: dose subanesthésique coanalgésique: 0.5 mg/kg puis 0.5 mg/kg/h
• Péridurale: morphine + bupivacaïne
• Propofol: objectif: 2-4 mg/kg.
• Thiopental: objectif: 7-10 mg/kg
• Relai isoflurane: 0.5-1.2%

Le pire ennemi du vétérinaire: le ½ protocole

• Examen raté, recommencé, rerecommencé, rererecommencé…
• Enervement du vétérinaire (en sueur, retard de 45 minutes dans son planning)
• Suspicion du propriétaire (mon chien hurle et le véto est en train de l’insulter)

Exemple

• Prémédication: butorphanol 0,2 mg/kg + médétomidine 2µg/kg
• Induction: thiopental
• Relais: isoflurane
• Hospitalisation ½ journée
• Propriétaire prévenu que le chien sera rendu sédaté

Q7 : Est-ce que j'anesthésie cet animal?

1. Oui
2. Non

R7: Quelle que soit la décision l’animal DOIT recevoir un/des antalgiques

Q8: Avec quoi j’anesthésie cet animal?

1. Du propofol: c’est le plus sur
2. De la kétamine: ca stimule la fonction cardiaque
3. Du thiopental: c’est le moins cher
4. De l’alfaxalone: je l’utilise tous les jours et c’est très bien
5. Est-ce que je n’ai pas sauté une étape?

Q8: Quels sont les besoins?

1. Risque de lésions pulmonaires: O2, réveil doux et calme
2. Arythmies cardiaques: principe actif?, report du geste chirurgical?
3. Situation douloureuse: protocole d’analgésie
4. Chirurgie orthopédique: 20 minutes à 6 heures.

• Prémédication, induction IV, relais gazeux avec de l’O2
• Plan d’analgésie = prémédication: Morphine 0,1 mg/kg + kétamine 0,5 mg/kg IV + 0,5 mg/kg/h pendant 6h +/- médétomidine 2µg/kg/kg
• Arythmies cardiaques: acepromazine 20µg/kg
• Induction: propofol
• Entretien: isoflurane
• Recherche des complications: monitoring

Q9 : COmment gérer cet animal?

1. Vite il faut l'opérer pour arrêter l'hémorragie
2. Il faut le réanimer
3. De toute façon ma pauvre madame, il est vieux...

R9:

1 - Lésion échograhique du chien présentant un hémo-abdomen = maligne 80%

2 - 2/30 = hématome splénique, 1/30 = hémangiome splénique, anticoagulants, torsion lobe hépatique, dirofilariose

3 - Métastases pulmonaires, cardiaques, abdominales, système nerveux dans 80% des cas 4 - Survie hémangiosarcome : 3 semaines sans chirurgie, 3 mois avec chirurgie, 6-9 mois avec chirurgie et chimiothérapie

Un bilan d’extension est recommandé

Échographie abdomen, cardiaque, radiographies, scanner..

Réanimation

1. Oxygénothérapie
2. Fluidothérapie (cristalloïdes, colloïdes de synthèse, transfusion…)
3. Principes actifs: dobutamine, noradrénaline, dopamine…

Identification des besoins du protocole anesthésique

L’anesthésie

• Choc hypoxique, hypovolémique.
• O2
• Fluides (cristalloïdes, colloïdes de synthèse, sang)
• Pression artérielle (vasopresseurs)
• Prémédication ++
• Post opératoire (hypoxémie, arythmies, SIRS, CIVD…)

La chirurgie

• Myorelaxation
• Douleur
• personnel

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, ↓ ht, ↓ agrégation plaquettaire(10-20µg/kg)
• Thiopental: splénomégalie, sensibilise le myocarde aux catécholamines
• Butorphanol, buprénorphine: pas assez antalgiques
• a2 agonistes: Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie
• Propofol: objectif: 2-4 mg/kg.
• Relai isoflurane: 0.5-1.2%

Neuroleptanalgésie

• Fentanyl: 10-20 µg/kg puis 20-60 µg/kg/h
• Midazolam: 0.2 mg/kg
• Isoflurane: 0.2-0.5%

Discutée

• Kétamine: stimulation de l’orthosympathique , pas de myorelaxation, délai d’intubation long, plus disponible pour l’analgésie.
• Péridurale: potentiellement hypotensive

prémédication
Morphine: 0,2 mg/kg, Midazolam 0,2 mg/kg
Induction
Propofol
Maintien
Isoflurane