Anesthésie du chien âgé – En pratique 2/2

L'anesthésie

• SEPSIS → PUPD, fonctions cardiovasculaire et respiratoire.
• Patient +/- gériatrique → cardiovasculaire, respiratoire, homéothermie, flux et métabolisme hépatiques, débit de filtration glomérulaire.
• 3ème secteur, déshydratation.

La chirurgie

• Myorelaxation
• Douleur

Contre indications

• Butorphanol: pas assez antalgique

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, durée d’action longue (10-20µg/kg).
• Kétamine: aucune myorelaxation, délai d’action long, plus disponible pour l’analgésie.
• a2 agonistes: jamais aux doses d’AMM!! (20-40 µg/kg)
  Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg).
• Propofol: redistribution rapide mais inotrope -, hypotenseur (objectif: 2-4 mg/kg).
• Thiopental: possible effet prolongé, réveil difficile.
• Relai isoflurane: inotrope -, hypotenseur.
• Péridurale: morphine + bupivacaïne.

L'anesthésie

• Bilan d’extension (ASA, glycémie, albuminémie, lactatémie, gaz du sang, pancréatite, SIRS)
• O2
• Fluides (cristalloïdes, colloïdes de synthèse, colloïdes naturels)
• Douleur
• Hospitalisation (soins intensifs: examen clinique, O2, monitoring, dosages sanguins…)
• Réalimentation précoce (entérale, parentérale)
• Chirurgie potentiellement longue et éprouvante pour le chirurgien

La chirurgie

• Technique (viabilité de l’intestin, entérotomie vs entérectomie, fils)
• Myorelaxation
• Douleur
• personnel

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, ↓ ht, ↓ agrégation plaquettaire(10-20µg/kg)
• Thiopental: splénomégalie
• Butorphanol: pas assez antalgique
• a2 agonistes: Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg).
• Kétamine: doses sub-anesthésiques 0.5 mg/kg, IV + 0.5 mg/kg/h
• Péridurale: potentiellement hypotensive
• Propofol: objectif: 2-4 mg/kg.
• Relai isoflurane: 0.5-1.2%

Neuroleptanalgésie

• Fentanyl: 10-20 µg/kg puis 20-60 µg/kg/h
• Midazolam: 0.2 mg/kg
• Isoflurane: 0.2-0.5%

Le médecin

• Traumatique vs non traumatique
• Lésion échographique du chien présentant un hémo-abdomen = maligne 80% Levinson JG et Al. JVECC 2009
• 2/30 = hématome splénique, 1/30 = hémangiome splénique, anticoagulants, torsion lobe hépatique, dirofilariose Pintar J et Al, JAAHA, 2003
• Métastases pulmonaires, cardiaques, abdominales, système nerveux dans 80% des cas Lucroy MD, NAVC, 2005
• Survie hémangiosarcome : 3 semaines sans chirurgie, 3 mois avec chirurgie, 6-9 mois avec chirurgie et chimiothérapie

La splénectomie n’est pas une urgence
Rechercher les métastases

L'anesthésie

• Choc hypoxique, hypovolémique.
• O2
• Fluides (cristalloïdes, colloïdes de synthèse, sang)
• Pression artérielle (vasopresseurs)
• Prémédication ++
• Post opératoire

La chirurgie

• Myorelaxation
• Douleur
• personnel

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, ↓ ht, ↓ agrégation plaquettaire(10-20µg/kg)
• Thiopental: splénomégalie, sensibilise le myocarde aux catécholamines
• Butorphanol: pas assez antalgique
• a2 agonistes: Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg).
• Propofol: objectif: 2-4 mg/kg.
• Relai isoflurane: 0.5-1.2%

Neuroleptanalgésie

• Fentanyl: 10-20 µg/kg puis 20-60 µg/kg/h
• Midazolam: 0.2 mg/kg
• Isoflurane: 0.2-0.5%

Discutées

• Kétamine: stimulation de l’orthosympathique , pas de myorelaxation, délai d’intubation long, plus disponible pour l’analgésie.
• Péridurale: potentiellement hypotensive

L'anesthésie

• Dysfonction respiratoire → O2
• Système cardiovasculaire: état de choc hypoxique.
• Examen clinique
• Morphine: 0.1-0.2 mg/kg IM
• O2
• Thoracocentèse
• Examens complémentaires
• Prise de contrôle des voie aérienne la plus rapide possible.
• Mesure du EtCO2

La pose de drain

• Réveil rapide
• Douleur

Contre indications

• Kétamine: délai d’action long
• Isoflurane à l’induction: délai d’action long

Attention

• Acepromazine: ↓ Ht 20-30%, potentielle hypotension, durée d’action longue (10-20µg/kg).
• a2 agonistes: jamais aux doses d’AMM!! (20-40 µg/kg)

Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie, buprénorphine (5-20 µg/kg).
• Propofol: délai d’action rapide mais inotrope -, hypotenseur (objectif: 2-4 mg/kg).
• Thiopental: délai d’action rapide.
• Relai isoflurane: inotrope -, hypotenseur.

Mortalité maternelle: 1-15% / Mortalité nouveau né: 8-15%

Mère

• Diminution de la réserve cardiaque (augmentation de la fréquence et du débit).
• Demande métabolique augmentée = consommation de l’O2 augmentée.
• Volume plasmatique circulant augmenté de 30% (anémie).
• Déviation à droite de la courbe de dissociation de l’hémoglobine.
• Augmentation de la fréquence respiratoire, de la fraction de shunt, diminution du volume circulant.
• Augmentation de l’acidité gastrique et de la probabilité de fausse déglutition.
• Augmentation de la sensibilité aux anesthésiques gazeux.

Chiots

• Métabolisme hépatique immature ou peu efficace.
• Sensibilité à l’hypothermie.
• Tétée
• Équipement/personnel

La chirurgie

• Myorelaxation
• Douleur

Contre Indiqué

• Butorphanol: pas assez antalgique

Attention

• Acepromazine: potentielle hypotension, durée d’action longue.
• Kétamine: aucune myorelaxation, délai d’action long, réveil difficile, plus disponible pour l’analgésie.
• Thiopental: réveil difficile.
• a2 agonistes: jamais aux doses d’AMM!! (20-40 µg/kg)
• Utilisation recommandée (2-5 µg/kg) lorsque statut cardiovasculaire stable.

Recommandés

• Diazépam ou midazolam (0.2 mg/kg): myorelaxation, durée d’action courte.
• Morphine (0.1-0.2 mg/kg) ou fentanyl (2-5 µg/kg): possible bradypnée, possible bradycardie (glycopyrrolate: 5 µg/kg, IM 15 min préop.).
• Étomidate: ne passe pas la barrière hémato méningée, stabilité cardiovasculaire, pas de myorelaxation (objectif 1-2 mg/kg)
• Propofol: inotrope -, hypotenseur (objectif: 2-4 mg/kg).
• Relai isoflurane: inotrope -, hypotenseur.

L'anesthésie

• Souvent urgence
• Déficit de personnel
• État de choc = déficit énergétique = O2
• Pression sur le diaphragme: ↑ fraction de shunt = O2
• Compromission cardiovasculaire = fluides
• Facteurs pronostics:
1. Apparition depuis plus de 6h
2. Hypothermie
3. Hypotension
4. Lactates (6 mmol/L)
5. Hyperkaliémie
6. CIVD
7. Sepsis
• Douleur si intervention chirurgicale

La chirurgie

• Analgésie
• Myorelaxation
• Rate
• Personnel
• Chirurgie non prévue

Attention

• Acepromazine: potentiellement hypotensive, ↓ Ht 20-30%, ↓ agrégation plaquettaire.
• a2 agonistes: statut cardiovasculaire instable
• Thiopental: splénomégalie, sensibilise le myocarde à l’action des catécholamines
• Isoflurane à l’induction: hypotenseur, inotrope -, induction longue.
• Butorphanol: pas assez antalgique

Recommandés

• Propofol: attention inotrope -, hypotenseur, dépresseur respiratoire. Utiliser à effet
• Morphine: 0.2 mg/kg puis 0.2 mg/kg/h
• Fentanyl: 2-5 µg/kg puis 2-5 µg/kg/h
• Diazépam, midazolam: 0.2 mg/kg

Neuroleptanalgésie

• Fentanyl: 10-20 µg/kg puis 20-60 µg/kg/h
• Midazolam: 0.2 mg/kg
• Isoflurane: 0.2-0.5%

Discutées

• Kétamine: stimulation de l’orthosympathique , pas de myorelaxation, délai d’intubation long, plus disponible pour l’analgésie.
• Péridurale: potentiellement hypotensive

Existe-t-il un principe actif à l’origine d’une augmentation de la mortalité péri anesthésique?

La Xylazine

Clarke et Al, J. Ass. Vet. Anesth. 1990
Dyson D et Al, JAAHA, 1998

Réanimation

Fonction respiratoire

• 20 chiens sains
• Acepromazine (50 µg/kg, IM) + morphine (0.5 mg/kg, IM)
• Groupe air ambiant vs O2 (masque) pendant 3 minutes
• Propofol (6 mg/kg IV) sur 7 secondes
• Air ambiant jusqu’à désaturation (SaO2= 90%)
• Groupe air ambiant: 70 secondes / Groupe O2: 298 secondes

Existe-t-il une molécule qui diminue la mortalité péri anesthésique?

En prémédication

Acepromazine (10-20 µg/kg)
Atropine (0.03 mg/kg IM)
Médétomidine (1-5 µg/kg)

Clarke et Al, J. Ass. Vet. Anesth. 1990
Dyson D et Al, JAAHA, 1998
Brodbelt D et Al, Vet Surg. 2006, JAVMA 2008.

La température

• Hypothermie: OP/medic/gazeuse
• Hyperthermie maligne

Tonus musculaire et réflexes

Pression

• Hypotension = 1ére complication peropératoire

Objectifs
STABILITÉ (20% de variation max)

• hypotension = PAS<80 mmHg ou PAM<60 mmHg
• PAS<60 mmHg → déficit de perfusion rénale
• PAS<50 mmHg → déficit de perfusion cérébrale
• DOPPLER: mesure de la PAS chez le CN et PAM chez le CT
• OSCILLOMETRIQUE
• PRESSION INVASIVE: méthode de référence

Respiration

APALERT

CAPNOMÉTRIE

• Mesure infrarouge du End Tidal CO2
• ETCO2 < PaCO2
• Objectif: 35-40 mm Hg
• ETCO2 reflète le métabolisme, la fonction cardiaque, la perfusion des alvéoles et la ventilation

Saturation de l'hémoglobine

• Emission/réception de lumière rouge et infrarouge
• Ne mesure que les variations pulsatiles
• SaO2 corrélée avec PaO2
• Palper le pouls + vérifier la courbe
• 80< SaO2 <100%: mesure précise
• Objectif: 95-100%
• FiO2 100%: ne repère pas les bradypnées