Boiterie chez un croisé épagneul
Sommaire
- Nous présentons ici l’évolution des lésions radiographiques d’un synoviosarcome, qui peut être initialement confondu avec une autre atteinte orthopédique.
- Les signes cliniques initiaux étaient frustes et prenaient la forme d’une boiterie et d’une amyotrophie.
- Différents examens complémentaires ont permis le diagnostic définitif de ce cancer au pronostic plutôt réservé, le patient ayant été finalement euthanasié.
Auteurs : Drs. S. Libermann*, L. Bonneau* et A. Bruwier** 20-10-2018
*Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
**DMV, Service d’imagerie de la faculté vétérinaire de Liège
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com Dr. S. Libermann
Cet article a été publié dans : L’Essentiel (2018) 498 : p 22-25
Boiterie chez un croisé épagneul
Un diagnostic de synoviosarcome
Un croisé épagneul mâle entier de 6,5 ans est présenté en consultation de chirurgie pour une boiterie du postérieur gauche évoluant depuis 1 mois et demi. Un premier traitement avait été mis en place par le vétérinaire traitant (AINS et chondroprotecteurs) sans effet notable.
Examen clinique
- L’examen général est normal.
- L’examen orthopédique montre une hypokinésie du grasset.
- L’extension est diminuée de 30°.
- Le membre est considérablement amyotrophié.
- L’articulation du grasset est nettement gonflée.
- Un signe du tiroir discret est mis en évidence.
Examen radiographique
Un bilan radiographique (Fig. 1a et 1b) révèle une amyotrophie des muscles de la cuisse, un gonflement modéré des tissus mous en regard du grasset et une augmentation du volume synovial, déformant et repoussant crânialement le coussinet graisseux infra-patellaire et caudalement les fascias caudaux, compatible avec un épanchement synovial et/ou une augmentation du volume des tissus mous intra-articulaires.
Radiographies préopératoires du grasset gauche de profil (a) et de face (b).
On note un léger avancement du plateau tibial. L’angle du plateau tibial est de 25°. Des plages discrètement hypodenses sont visualisées en regard de la fosse intercondylaire fémorale médialement au condyle fémoral latéral, latéralement et médialement au condyle tibial latéral, médialement au condyle tibial médial et en regard de l’extrémité distale de la fibula. Ces lésions n’ont pas été jugées, à ce stade, comme évocatrices d’une atteinte agressive de l’os sous-chondral ou de l’os trabéculaire qui restent toujours visibles.
Examen arthroscopique
Le tableau clinique établit l’indication d’une exploration arthroscopique de l’articulation et d’une ostéotomie de nivellement du plateau tibial si une atteinte du ligament croisé crânial est confirmée.
Compte tenu de la présentation clinique et radiologique atypique, une ponction articulaire est réalisée en première intention. Elle a permis d’exclure l’hypothèse d’arthrite septique et n’a pas mis en évidence de lésion évoquant une atteinte néoplasique.
L’arthroscopie permet de visualiser une rupture partielle du ligament croisé antérieur sans lésion méniscale associée (Fig. 2). La synovite mise en évidence est exubérante, elle atteint tous les compartiments articulaires. Le grasset est stabilisé de manière dynamique par ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO).
Image arthroscopique de la déchirure partielle du ligament croisé crânial du grasset gauche.
Évolution
Le chien ressort d’hospitalisation 24 h postopératoires, il reçoit en traitement : méloxicam (0,1mg/kg PO SID 1 semaine), céfalexine (20 mg/kg PO BID 1 semaine) et tramadol (3 mg/kg PO TID 5 jours). Le pronostic a été présenté aux propriétaires comme réservé compte tenu des lésions synoviales mises en évidence et sans diagnostic étiologique de certitude.
Au moment du retrait des fils à 15 jours postopératoires, le chien présente une boiterie de grade 5/5. Le membre reste fortement amyotrophié et le genou fortement gonflé. La manipulation n’est pas douloureuse. Les propriétaires ne notent pas de différences avec ou sans traitement antalgique.
Le chien est présenté à 1 mois postopératoire avec une boiterie de grade 5/5 persistante.
Le bilan radiographique (Fig. 3) montre que les plages ont évolué en petites zones d’ostéolyse marquées et bien délimitées, multifocales, au sein de l’os sous-chondral. Le gonflement des tissus mous en regard du grasset et l’augmentation du volume synovial sont légèrement plus marqués que lors du précédent examen. Le matériel chirurgical est intact et en place et le trait d’ostéotomie de la TPLO est encore visible, partiellement comblé par des
productions osseuses lisses et régulières.
Radiographies à 1 mois postopératoire de face (a) et de profil (b). La cicatrisation osseuse est insuffisante à ce stade et est probablement liée à une métastase osseuse de la tumeur.
Une zone du trait d’ostéotomie présente une lyse intéressant les deux fragments proximal et distal, présentant les mêmes caractéristiques lésionnelles que les lésions épiphysaires.
Ces lésions osseuses lytiques polyostotiques (c’est-à-dire qui intéressent les deux os de l’articulation) évolutives associées à l’augmentation du volume de la masse synoviale sont compatibles avec un processus néoplasique de type synoviosarcome en première hypothèse.
D’autres processus néoplasiques peuvent présenter un aspect radiographique similaire à ce type de tumeur tels que le sarcome histiocytaire, le fibrosarcome, le rhabdomyosarcome et d’autres types de sarcome. Des biopsies articulaires sont réalisées « à l’aveugle » afin de confirmer cette hypothèse. Pour cela la peau est incisée sur 1-2 mm à la lame n° 11, puis une pince de Kerison est introduite par la plaie.
Plusieurs biopsies dans différentes directions de la lésion sont ainsi obtenues 5-6 : la pince est orientée dans l’articulation vers les zones présentant les lésions radiologiques les plus sévères. La peau est ensuite refermée par un point de colle chirurgicale.
Les résultats d’histopathologie sont en faveur d’un synoviosarcome de la membrane synoviale. Une amputation du membre et un bilan d’extension sont proposés mais déclinés, le chien est euthanasié.
Discussion
Le synoviosarcome (SS) est une tumeur maligne, de croissance lente, peu fréquente, dont l’origine est la capsule articulaire et la gaine tendineuse 1. Elle compte pour 27 % des tumeurs articulaires 2. On retrouve cette lésion tumorale plus fréquemment chez le chien de race de taille moyenne à grande et d’âge moyen avec une prédisposition du flat-coated et du golden retriever ; elle est rare chez le chat 1. Il n’a pas été mis en évidence de prédisposition de sexe. Il s’agit d’une lésion généralement localement agressive présentant un potentiel métastatique modéré à élevé au niveau des nœuds lymphatiques, du foie et des poumons (32 % au moment du diagnostic et jusqu’à 54 % au moment de l’euthanasie) 1, 3.
Dans notre cas il n’a pas été possible de réaliser un bilan d’extension en raison de la décision d’euthanasie prise par les propriétaires. Les articulations les plus fréquemment atteintes sont le genou, le coude et l’épaule bien que toute articulation puisse être touchée. La boiterie est le motif de consultation le plus fréquent ce qui peut parfois mener le clinicien à suspecter une autre atteinte orthopédique comme c’était le cas ici. Les autres motifs de consultation possibles sont la léthargie, l’anorexie et une hémiparésie 4. Comme dans notre cas, un gonflement périarticulaire peut être palpé 5.
Cette tumeur engendre de la douleur car la membrane synoviale est dotée de nombreuses fibres sensitives 4. Le chien de notre cas ne semblait pas présenter de douleur associée à la manipulation. Néanmoins celle-ci était difficile à évaluer de par le caractère agressif de l’animal.
Les lésions radiographiques généralement rencontrées sont un gonflement des tissus mous périarticulaires pour les stades précoces et une invasion osseuse avec destruction pouvant intéresser les deux os de l’articulation pour
les stades plus avancés 1, 2, 5. Les lésions osseuses possibles vont de la réaction périostée spiculée mal définie à la présence de lésions ostéolytiques ponctuées 1.
On peut également avoir des zones calcifiées : les dépôts minéraux apparaissent floutés et ponctués ou striés 2. La tumeur peut initialement prendre l’aspect d’une lésion non agressive, comme celle d’un kyste 2.
La mise en évidence d’une fracture pathologique est décrite 4.
D’autres types tumoraux peuvent mimer l’aspect du SS et donc atteindre les deux os d’une articulation, à savoir : fibrosarcome, rhabdomyosarcome, fibromyxosarcome, histiocytome fibreux malin, histiocytome, liposarcome et sarcome indifférencié (TAB.) 2.
Ces radiographies doivent être complétées par un bilan d’extension incluant trois clichés thoraciques et une échographie abdominale ou idéalement un scanner de l’abdomen et du thorax.
Des biopsies par arthrotomie ou arthroscopie sont nécessaires pour obtenir le diagnostic définitif 5. Ici, pour des raisons financières et pour être moins invasif, il a été décidé de le faire à l’aide d’une pince de Kerison. Cela
nous a permis d’obtenir des biopsies de bonne qualité permettant le diagnostic.
Pour le chien de notre cas, le diagnostic n’a pas été immédiat et une rupture du ligament croisé crânial était visualisée en premier lieu. Cette lésion du ligament croisé antérieure est la probable conséquence de l’infiltration tumorale.
Les lésions radiographiques initiales étaient minimes et peu évocatrices d’un processus néoplasique. Les lésions radiographiques à 1 mois postopératoire étaient plus franches et montrent bien l’évolution de ces signes : il y a eu un délai de 2 mois entre l’apparition de la boiterie et la mise en évidence de lésions radiographiques permettant de suspecter une tumeur. Aussi, le défaut de cicatrisation de l’os suite à l’ostéotomie pourrait être dû à une métastase sur le site d’ostéotomie.
Des biopsies synoviales auraient pu être réalisées en première intention, conjointement à la ponction articulaire. La conjonction de ces deux examens aurait augmenté la probabilité d’établir un diagnostic de certitude et éviter la réalisation de l’ostéotomie de nivellement. Néanmoins, une biopsie est un acte chirurgical invasif ce qui alourdit la prise en charge initiale. Le diagnostic de sarcome peut être obtenu à la cytologie qui nécessite néanmoins des colorations spécifiques pour obtenir un diagnostic plus précis 6. La tumeur peut être confondue avec un sarcome histiocytaire, même à l’histopathologie 6. L’exactitude de la cytologie pour les lésions osseuses est de 83 % contre 82,1 % pour l’histologie 7.
Le traitement de choix consiste en l’amputation haute du membre afin d’éviter les récidives locales. L’intérêt d’un traitement adjuvant reste peu connu actuellement. Il s’agit de la tumeur présentant le plus fort taux de récidive du moignon par rapport aux autres types tumoraux pour lesquels il y a une indication d’amputation du membre 1.
Selon la proportion de cellules épithéliales malignes et mésenchymateuses on parle de tumeur monophasique ou biphasique 1. Il est recommandé d’utiliser la vimentine et la cytokératine pour l’immunohistochimie des biopsies
pour le diagnostic. Cette classification n’a pas été utilisée dans le rapport d’histopathologie de notre cas.
On rapporte aussi, avec parfois une confusion, des sarcomes histiocytaires et des myxomes synoviaux à ce niveau 1. Le SS est classifié en 3 grades histologiques.
Le potentiel métastatique est fonction du grade histologique (I à III). Le temps médian de survie est de 7 mois pour le grade III, 36 mois pour le grade II et 48 mois pour le grade I 8.
Les facteurs pronostiques incluent le stade clinique, le grade histologique et l’étendue de la chirurgie 1. La médiane de survie est de 6 mois en présence de métastases aux nœuds lymphatiques ou pulmonaires, contre 36 mois ou plus en l’absence de métastases. La médiane de survie est de 850 jours pour les cas amputés contre 455 jours pour les cas où une résection marginale a été préférée 1. Le délai moyen entre le diagnostic et le décès est de 5,3
mois (0-16 mois) 3.
En définitive, le synoviosarcome est une tumeur peu fréquente du tissu synovial pour laquelle le pronostic peut être bon à réservé en fonction de la présence de métastases ou non au moment du diagnostic. Les signes radiographiques peuvent être frustes dans la phase précoce de la maladie et deviennent plus clairs sans être pour autant pathognomoniques dans la phase tardive
La biopsie permet le diagnostic définitif. Le traitement de choix est l’amputation haute du membre et peut permettre jusqu’à 850 jours de médiane de survie.
Bibliographie
|