Complication fungique après résection chirurgicale d’un méningiome frontal

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Complication fungique après résection chirurgicale d’un méningiome frontal

Introduction

Reconstruction du calvarium après crâniotomie :

  • Réimplantation du volet
    • Des deux tables
    • De la table externe uniquement
  • Allogreffes
  • Prothèses synthétiques / Métalliques
  • PMMA
    • La plus courante
    • La plus facile d’utilisation
    • Intéressante financièrement
    • Risques septique ( 13 % chez l’Homme)

Auteur: Dr. S.Libermann. 28-10-2014
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail: slibermann@chvcordeliers.com

Cas clinique

Chienne Boxer stérilisée 9,5 ans

Crises convulsives depuis 1 an traitées
(Phénobarbital / Bromure – Crisax ND)

Modification récente du comportement

Apparition d’une anisocorie avec mydriase aréflectique à droite

Examen tomodensitométrique

  • Aspect compatible avec un méningiome du lobe frontal gauche
    • Masse hyperdense, calcifiée
    • Rehaussée après injection
    • Déviation de la faux
    • Réaction osseuse pariétale

Examen du LCS : normal

LIB - 281014 - Ca3b5 -1LIB - 281014 - Ca3b5 -2

Traitement chirurgical

  • Résection des deux tables du calvarium, ouverture du sinus frontal
  • Dissection sous microscope

LIB - 281014 - Ca3b5 -3

  • Mise en place d’une prothèse de PMMA
  • Plus large que de défect osseux pour éviter toute pénétration

LIB - 281014 - Ca3b5 - 4LIB - 281014 - Ca3b5 - 5LIB - 281014 - Ca3b5 - 6

 Suivi

  • Post-opératoire immédiat
    • Fentanyl (Janssen) bolus 2 µg/kg suivi par 2 µg/kg/h, puis morphine (Morphine chlorhydrate; Aguettant) 200 µg/kg/4h / 48 hours ketamine (Virbac) bolus 500 µg/kg suivi par 500 µg/kg/h for 6 hours.
    • Score de Glasgow toutes les 4 heures
    • Bolus de Phenobarbital (Gardenal; Sanofis- Aventis France) : 16 mg/kg puis 150 µg/kg/h pendant 48 heures
    • Oxygène 18 heures PO
  • Post-opératoire après sortie d’hospitalisation
    • Confirmation d’un méningiome transitionnel : marges saines
    • Phenobarbital : 2 mg/kg/j BID
    • Méthyl Prednisolone 1 mg/kg/j BID
    • Céphalexine 30 mg/kg/j BID
    • Marbofloxacine 4 mg/kg/j SID
  • Post-opératoire + 6 semaines : écoulement nasal ne rétrocédant pas aux traitements anti-infectieux
  •  Scanner
    • Prolifération d’un tissu couvrant le défect osseux
    • Zones de calcification dans le tissu compatible avec une aspergillose sinusale

LIB - 281014 - Ca3b5 - 7 LIB - 281014 - Ca3b5 - 8

  • Résection en bloc du PMMA et confirmation de la colonisation par aspergillus fumigatus
  • Un tissus cicatriciel couvre les méninges : laissé sans protection
  • Itraconazole 1 mois

LIB - 281014 - Ca3b5 - 9 LIB - 281014 - Ca3b5 - 10

  • Guérison clinique de la rhinite
  • Demande d’euthanasie 9 mois post-opératoire
    • Réapparition des crises épileptiformes
    • Euthanasie sans examen d’imagerie ou nécropsique

Discution

Utilisation du PMMA

  • Risque septique avéré chez l’homme
  • En particulier lors d’implantations en contact avec les sinus frontaux
  • Uniquement affections bactériennes
    • → Premier cas décrit de contamination fungique

Aspergillose chez le chien

  • Etiopathogénie mal connue : affection saprophyte
  • Facteurs prédisposants documentés :
    • Corps étrangers
    • Affections dentaires
    • Traumatisme facial

Aspergillus présent avant la craniectomie
Ou
Favorisé par le trauma de la craniectomie ?

  • Sensibilité du scanner au diagnostic des Aspergilloses sinusales ayant une répercussion clinique : 88 à 92 %
  • Mais aucune information sur les animaux porteurs sains

→ Impossible de choisir le type de prothèse en excluant une contamination des sinus par Aspergillus F.

Recommandations ?

  • Éviter le PMMA en contact avec les cavités sinusales
  • Favoriser une réimplantation de la table externe
    • Mais difficile à prélever : finesse osseuse du calvarium sinusal
    • Difficultés à séparer les deux tables chez le chien
    • Utilisation possible de l’arcade zygomatique par un abord latéral
    • Risque d’enfoncement et de lésion cérébrale
    • Résection du calvarium nécessaire dans un contexte de chirurgie carcinologique

LIB - 281014 - Ca3b5 - 15LIB - 281014 - Ca3b5 - 13LIB - 281014 - Ca3b5 - 12

  • Implantation du PMMA
    • Modelé sur le calvarium réséqué et implanter dans le défect ?
      Ou
    • Plus large et en sur épaisseur ?
    • → Favorisation d’un espace mort, augmentant le risque de sepsis ?

LIB - 281014 - Ca3b5 - 14 LIB - 281014 - Ca3b5 - 15

Conclusion

1er cas décrit de contamination du PMMA par Aspegillus F.

  • En chirurgie vétérinaire
  • En chirurgie humaine

Absence de consensus dans le traitement des défects calvariens en chirurgie vétérinaire

  • Et si on ne mettait rien ?????

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