Diagnostic clinique en cardiologie

Ecrit par contact@vetup.com sur 15 novembre 2019. Publié dans Articles de Cardiologie, Articles Dr. Bomassi, Articles scientifiques, Publications, Système circulatoire

Sommaire

• Les affections cardiaques chez le chien et le chat sont à l’origine d’une multitude de symptômes.
• Pour parvenir à identifier ces affections et mettre en place un traitement adapté, une démarche diagnostique rigoureuse et raisonnée est indispensable.

Auteur : Dr. E. Bomassi 17-11-2004 Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29-35 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux. E-mail : ebomassi@chvcordeliers.com Cet article a été publié dans : Le Nouveau Praticien Vétérinaire (2004) Hors série Diagnostic : p 1-5

Objectifs pédagogiques

Déterminer les examens complémentaires utiles dans le diagnostic des affections cardiaques.

Crédit de formation continue

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Diagnostic clinique en cardiologie chez le chien et le chat

Quelles que soient les affections cardiaques : maladies congénitales, acquises, valvulaires, musculaires, insuffisance cardiaque, etc., l’objectif du praticien est d’identifier la maladie cardiaque.

• Un examen clinique complet est d’abord nécessaire. Puis, des examens complémentaires (radiographie, électrocardiographie, échocardiographie, …) sont quasi systématiques.
• Cet article présente cette démarche qui s’appuie sur la sémiologie clinique et sur la réalisation raisonnée d’examens complémentaires, avec leurs indications et leurs limites.

Étape n°1 – L’examen clinique

Le motif de consultation

• Les symptômes rapportés le plus fréquemment sont un essoufflement et une intolérance au repos ou à l’effort. Celle-ci se manifeste par des symptômes tels que dyspnée, toux, fatigue au repos, éventuellement associés à de l’apathie, une anorexie et un amaigrissement. Des syncopes isolées ou multiples sont rapportées, après un effort ou après une quinte de toux.
• La toux traduit le plus souvent un œdème pulmonaire (elle peut être due aussi à la compression de la bronche souche gauche lors de cardiomégalie gauche) :
  • la toux est forte, sèche, quinteuse, non productive, présente à l’effort ou permanente, lors d’œdème pulmonaire interstitiel ;
  • elle est discrète, douloureuse, productive lors d’œdème pulmonaire alvéolaire.
• Un ballonnement abdominal traduit la présence d’ascite, et le gonflement des extrémités celle d’œdèmes périphériques.

L’anamnèse et les commémoratifs

• Un entretien complet avec le propriétaire permet de recueillir l’ensemble des événements de la vie de l’animal : les maladies intercurrentes, les épisodes de fièvre, les manifestations antérieures qui évoquent une maladie cardiaque, …
• L’évolution de la maladie depuis l’apparition des symptômes est aussi retracée : évolution aiguë ou chronique, manifestations permanentes ou en “dents de scie”, …

L’inspection

• L’inspection de l’animal permet de mettre en évidence un état de choc, une prostration, une hypothermie et une augmentation du temps de recoloration capillaire, lors d’insuffisance circulatoire (tableau). Un pouls veineux jugulaire est parfois présent.
• Des difficultés respiratoires sont souvent évoquées :
  • une polypnée traduit la présence d’un œdème pulmonaire interstitiel ;
  • une polypnée et une dyspnée expiratoire, un œdème pulmonaire alvéolaire ;
  • une orthopnée, un oedème alvéolaire étendu ;
  • une discordance, un épanchement pleural.
• Lors d’ascite, l’abdomen est distendu. Des œdèmes déclives ou de l’encolure orientent vers un syndrome veine-cave (?).

La palpation

• La palpation de l’encolure permet de repérer un pouls veineux jugulaire. L’examen de la trachée déclenche facilement la toux.
• La palpation du thorax permet d’estimer (?) un thrill, parfois présent, ainsi que l’aire de projection et l’intensité du choc précordial, souvent augmentées.
• Un abdomen “liquidien” est provoqué par de l’ascite.
• Une hépatomégalie et une splénomégalie traduisent des signes congestifs droits.
• Lors de la palpation des membres inférieurs, le pouls est :
  • asynchrone du choc précordial, lors de trouble du rythme ;
  • diminué, filant, paradoxal ou alternant, lors d’insuffisance circulatoire.
• Un signe du godet identifie un œdème sous-cutané.

La percussion

• Les bruits de percussion thoracique sont mats lors d’épanchement pleural.
• Un signe du flot est pathognomonique d’un épanchement abdominal.

L’auscultation

• L’auscultation cardiaque peut mettre en évidence un souffle, associé ou non à d’autres anomalies (bruits de galop, “click” systolique, …).
• La localisation spatiale et temporelle du souffle (systolique ou diastolique, espace intercostal), son intensité (de 1/6 à 6/6), sa sonorité (chuintant, sifflant, …), sa durée (protosystolique, holosystolique, …) fournissent des indications précieuses sur son origine.
• Une arythmie avec asynchronisme du pouls fémoral est parfois présente (figures 1, 2).

• Lors d’œdème pulmonaire, l’auscultation pulmonaire met en évidence des crépitations de fin d’inspiration (ou continues).
• Lors d’épanchement pleural, l’intensité des bruits cardiaques et respiratoires est diminuée.
• Lors d’épanchement péricardique, seule l’intensité des bruits cardiaques est diminuée.
• Même si certains de ces signes sont très évocateurs d’une cardiopathie particulière, ils ne permettent pas son identification précise mais une orientation raisonnée du choix des examens complémentaires (radiographie lors de suspicion d’œdème pulmonaire, électrocardiogramme lors d’arythmie, …).

Tableau – Les signes mis en évidence lors de l’examen clinique et des examens complémentaires

Étape n°2 – Les examens complémentaires

La radiographie thoracique

• La radiographie est souvent un examen de première intention (encadré 1).
• Les signes recherchés sont des modifications :
  • de la silhouette cardiaque, révélatrices d’un remodelage cardiaque ;
  • de la taille des vaisseaux pulmonaires : cardiopathie congénitale, insuffisance cardiaque gauche ou droite ;
  • des gros vaisseaux : aorte, veines caves ;
  • de la densification du parenchyme pulmonaire : œdème.
• À ces signes, s’ajoutent la reconnaissance de collections liquidiennes (épanchements), et l’hypertrophie (congestion) de certains organes abdominaux.
• Irremplaçable pour l’étude des modifications pulmonaires, la radiographie ne fournit toutefois aucune information précise sur l’anatomie intracardiaque. Souvent, elle ne permet non plus de déterminer la maladie causale.

L’électrocardiographie

L’électrocardiogramme n’est pas un bon examen pour reconnaître et diagnostiquer les cardiopathies, car son intérêt est très limité.

Néanmoins, il est irremplaçable pour le diagnostic des troubles du rythme, fréquemment présents dans ces maladies. Ceux-ci peuvent favoriser l’expression, voire majorer des symptômes cliniques. Dans certains cas, les troubles du rythme peuvent aussi influer sur le pronostic vital.

Exemples

• Une fibrillation atriale est responsable d’une altération du débit cardiaque et d’une insuffisance circulatoire aiguë (photo 1).
• Des troubles ventriculaires (extrasystoles), éventuellement instables et pouvant évoluer en tachycardie, accompagnent fréquemment les cardiomyopathies (photo 2).

L’échographie cardiaque et thoracique

• L’échocardiographie est un examen très précieux pour identifier précisément une cardiopathie, et pour évaluer une insuffisance cardiaque (encadré 2). C’est fréquemment le seul examen qui permet le diagnostic étiologique.
• Lors d’insuffisance cardiaque, le diagnostic est souvent déjà élaboré après le bilan clinique et l’examen radiographique.
  • L’échocardiographie permet alors de mieux quantifier l’insuffisance, d’étudier ses répercussions sur le cœur, et d’établir un pronostic précis, en mesurant des indices reproductibles avec une certaine valeur prédictive.
  • Ces données facilitent ensuite le traitement et le suivi de l’insuffisance cardiaque.
• En revanche, l’échocardiographie ne donne aucune indication sur l’état des modifications pulmonaires, qui ne peuvent être évaluées de façon fiable que par un examen radiographique.

La ponction des épanchements

• La ponction des épanchements pleuraux ou abdominaux est de réalisation simple et peu dangereuse pour l’animal.
  • C’est un examen utile pour la confirmation diagnostique de signes congestifs.
  • La ponction d’un épanchement pleural se réalise de préférence sur animal debout, non anesthésié, à droite du thorax au niveau du 8^e espace intercostal, à la limite du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur. Si la position debout est inconfortable pour l’animal, préférer le décubitus sternal au décubitus latéral.
• La ponction d’une ascite se réalise sur la ligne blanche, en arrière de l’ombilic. Pour éviter une perforation viscérale, placer le biseau de l’aiguille le plus près possible de la paroi abdominale.
• Le liquide prélevé lors d’épanchement cardiogénique est généralement un transsudat vrai, ou un transsudat modifié, bien que des exceptions existent (chyliforme chez le chat, …).

Conclusion

• Le diagnostic en cardiologie est un défi pour le praticien, au regard de la diversité des affections et des signes modifiés. Ces signes peuvent par ailleurs évoquer d’autres maladies systémiques (fatigue, anorexie, amaigrissement par exemple).
• Une démarche rigoureuse et raisonnée, éventuellement étagée, même sans utiliser tous les moyens complémentaires de diagnostic présentés dans cet article, permet le plus souvent d’établir un diagnostic et d’envisager un traitement