Exploration en uro-néphrologie
Sommaire
- L’endoscopie est adaptée à l’examen de l’urètre et de la vessie.
- L’exploration des uretères et du bassinet rénal est également possible mais plus délicate.
Auteur :Dr. S. Libermann 07-12-2011
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29-35 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2011) 46 : p 634-637
Objectifs pédagogiques
- Connaître le matériel et les techniques nécessaires à la réalisation d’une endoscopie en uro-néphrologie.
- Connaître l’intérêt diagnostique en comparaison avec les techniques d’exploration usuelles.
- Savoir aborder les possibilités thérapeutiques en chirurgie endoscopique ou mini-invasive vidéoassistée.
Exploration en uro-néphrologie
Résumé
Le matériel d’endoscopie devenant plus accessible aux vétérinaires, de nombreuses procédures endoscopiques adaptées à l’uro-néphrologie du Chien et du Chat ont été documentées.
La taille réduite des voies urinaires conduit à favoriser l’utilisation d’optiques rigides, plus abordables en terme d’investissement, tout en conservant une qualité d’image optimale.
L’intérêt est avant tout diagnostique, mais un certain nombre d’actes chirurgicaux mini-invasifs (ablation de calculs, corrections de malformations) peuvent être proposés (cf. A. Defarges et M. Dunn dans ce numéro de PratiqueVet (2011) 46).
Apport de l’endoscopie
l’endoscopie des voies urinaires présente de nombreuses différences avec les endoscopies digestive et bronchique car elle nécessite de limiter la taille des endoscopes afin de ne pas léser ou déchirer la muqueuse. De plus, en endoscopie classique, l’air est utilisé afin d’insuffler les cavités et que les parois digestives ne se “collent” pas à l’optique. Dans les voies urinaires, l’instillation continue de liquide physiologique est préférée.
Comment choisir son matériel ?
Le premier choix à faire est de déterminer le type d’endoscope à utiliser.
- Les endoscopes rigides sont une succession de lentilles dans un tube en métal. Ils sont peu fragiles et meilleur marché, ils sont utilisables lorsque les voies urinaires sont rectilignes (chat urétrostomisé, chattes et chiennes).
- Les endoscopes souples sont seuls à pouvoir suivre la courbe de l’urètre du chien mâle et à octroyer une visualisation totale.
Deux types d’endoscopes souples existent :
- les fibroscopes, qui contiennent des fibres optiques parallèles. Leur résolution est limitée par la taille des fibres et par l’espace entre chacune d’entre elles. Des diamètres entre 1 et 3 mm existent, mais la qualité de l’image obtenue est souvent décevante. Ils ne possèdent pas de canal opérateur en dessous de 2,7 mm, ce qui ne permet ni irrigation, ni réalisation de prélèvements ;
- les vidéo-endoscopes, portant une minicaméra à l’extrémité distale du tube et produisant une image de grande qualité. Leur taille est supérieure à 3,5 mm, ce qui limite leur utilisation aux chiennes de grande race. Leur prix est d’autant plus élevé que leur diamètre est réduit 1.
Pour ces raisons, l’endoscopie rigide est nettement plus abordable tout en conservant une excellente qualité d’image et la possibilité de réaliser des prélèvements.
Les optiques utilisées sont des cystoscopes (plusieurs diamètres existent de 2 à 4 mm, l’angle utilisé peut être de 0° ou 30°, ce dernier permettant une meilleure vision de ce qui n’est pas dans l’axe de l’optique – l’inflexion périnéale de l’urètre chez le chien mâle par exemple).
Une longueur minimale de 20 cm est nécessaire ; l’optique doit être introduite dans une chemise dédiée à l’endoscopie urinaire (gaine permettant l’irrigation, l’aspiration de liquides et possédant un canal opérateur parallèle à l’optique).
Une caméra est raccordée à l’optique afin de projeter l’image sur un écran et de réaliser un enregistrement (Photo 1)
Photo 1. Fibroscope et cystoscopes rigides.
L’espèce et le sexe déterminent la réalisation pratique de cet examen
Urétroscopie et cystoscopie chez la chienne
Ces deux examens sont réalisables par voie vaginale ; l’irrigation doit être associée à une aspiration régulière afin de ne pas induire une dilatation vésicale trop importante.
- L’examen de la portion urétrale pelvienne permet d’identifier des lésions pariétales (en particulier tumorales, difficilement accessibles par d’autres moyens d’imagerie) et de réaliser des biopsies (Photo 2). Les malformations (ectopies urétérales) sont également visibles 2.
Cet examen permet de mettre en évidence un cheminement intra-mural urétéral (Photo 3) et autorise dans certains cas une correction chirurgicale mini-invasive évitant une laparotomie et une transposition 3. - En enfonçant le cystoscope au-delà du sphincter, la vessie peut être examinée dans son intégralité. Les abouchements urétéraux sont visibles dorsalement dans le trigone.
Les biopsies de muqueuses en vue d’examens histologiques ou bactériologiques sont aisées.
Les calculs de petite taille peuvent être retirés par aspiration ou à l’aide d’une pince (Encadré, Photo 4).
Photo 2 – Carcinome à cellules transitionnelles urétrales : les plages claires et les zones de décollement de la muqueuse sont bien visibles et permettent un bilan d’extension lésionnel précis.
Photo 3 – Ectopie urétérale : visualisation du cheminement de l’uretère (en haut) parallèlement à l’urètre (en bas) et qui s’ouvre en aval du sphincter vésical.
Photo 4 – Aspiration de calculs vésicaux lors d’un examen cystoscopique.
Photo 5 – Examen laparoscopique de la vessie.
Photo 6 -Identification d’une persistance du canal de l’ouraque sur un chien.
Urétroscopie et cystoscopie chez le Chien
Le cheminement courbe de l’urètre pelvien ainsi que l’os pénien qui entoure l’urètre distal interdisent un examen exhaustif si une optique rigide est utilisée 1.
- Deux techniques différentes peuvent être envisagées :
- utilisation d’un fibroscope de petit diamètre, avec la limite de l’absence de canal opérateur ;
- utilisation d’optiques rigides en pratiquant un abord double. La portion terminale peut être examinée par cathétérisme du méat urinaire, la portion proximale nécessite la réalisation d’une cystoscopie transabdominale.
- Un examen laparoscopique (introduction d’une optique dans l’abdomen après insufflation) permet de visualiser la séreuse vésicale, de mettre en évidence ou de corriger d’éventuelles anomalies morphologiques (Photos 5 et 6) 4.
Après préhension, la vessie est amenée contre la ligne blanche, puis l’optique est introduite dans la lumière vésicale en traversant le péritoine puis la paroi.
Cet examen est également réalisé sous irrigation continue afin de conserver une image de qualité, non polluée par les saignements. Les uretères sont recherchés, le sphincter urétéral peut être cathétérisé sur quelques millimètres (Photo 7).
Cet abord transabdominal est bien adapté au retrait de calculs (Encadré).
Urétroscopie et cystoscopie chez le Chat
La taille de l’urètre pénien chez le Chat limite les possibilités d’introduction d’un endoscope. L’exploration ne peut donc se faire qu’en pratiquant une cystoscopie transabdominale identique à celle que nous avons décrite chez la chienne.
Photo 10 – Mise en place d’une chemise de cystoscope après urétrostomie chez le Chat.
En revanche, après réalisation d’une urétrostomie, le passage d’une chemise et d’une optique de 3,5 mm est généralement possible (Photo 10). Le lavage vésical vidéo-assisté favorise dans ce cas une extraction complète du sable vésical (Photo 11).
Cet examen est également possible à l’aide d’une optique de 2 mm chez la chatte.
Photo 11 – Mise en évidence de sable vésical par examen cystoscopique après urétrostomie chez un chat.
Exploration urétérale et rénale transabdominale
Contrairement à ce qui se pratique chez l’Homme, l’exploration endoscopique urétérale est très délicate en raison de la petite taille de la lumière. Néanmoins, après laparotomie classique, une incision urétérale de quelques millimètres peut être réalisée afin d’introduire une optique de petite taille (idéalement 2 mm). Cette optique peut être avancée jusqu’au bassinet. La principale indication de la pyéloscopie est l’extraction de calculs.
Une autre technique est accessible lorsque l’on ne possède pas d’optique de cette taille : il s’agit de traverser le cortex rénal jusqu’à la cavité pyélique. Malgré cette mini-néphrotomie, la visualisation est de bonne qualité et les complications sont rares, mais l’intégralité des cryptes n’est pas toujours accessible. Une angulation à 30° de l’optique facilite l’examen 11.
Conclusion
Si l’exploration endoscopique des uretères et du bassinet reste marginale, l’urétroscopie et la cystoscopie sont aujourd’hui des techniques abordables et, dans de nombreux cas, plus indiquées que l’imagerie classique.
L’extraction de calculs reste l’indication la plus fréquente en évitant la réalisation plus lourde d’une cystotomie ou d’une urétrostomie. Dans un contexte où la prise en charge de la douleur devient primordiale, l’endoscopie urinaire au sens large est appelée à se développer.
Points forts
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