Fracture tibiale chez un chat doré asiatique
Traitement par ostéosynthèse biologique
- Pratiquer une ostéosynthèse chez un animal sauvage ou semi-sauvage impose un cahier des charges particulier dans la mesure où les soins post-opératoires sont difficiles et où la récupération fonctionnelle doit être immédiate.
Auteur : Dr. S. Libermann 05-09-2011
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : L’Essentiel (2011) 222 : p 38-42
Fracture tibiale chez un chat doré asiatique
Traitement par ostéosynthèse biologique
Photo 1 : Chat doré asiatique (Catopuma Temmincki tristis)
Ce cas clinique illustre la démarche adoptée pour traiter une fracture tibiale chez un chat doré asiatique.
Le chat doré Asiatique (Catopuma Temminckii tristis) (photo 1) est une espèce peu connue dans son milieu naturel. Elle n’est hébergée que dans quelques parcs animaliers. Il n’y a aucune documentation correspondant aux possibilités de traitement chirurgical et en particulier des fractures dans cette espèce.
Diagnostic
Un chat doré mâle de 9 mois nous est présenté pour exploration d’un défaut d’axe sur le postérieur gauche apparu après une chute.
L’animal est transporté vigile, l’impossibilité de le manipuler nous conduit à réaliser une anesthésie générale (injection intramusculaire d’un mélange de médétomidine et de kétamine, à volume équivalent, jusqu’à effet).
Après induction anesthésique, une intubation trachéale est pratiquée, l’anesthésie est poursuivie par administration d’isoflurane dans l’oxygène pur. La ventilation est prise en charge par un respirateur.
La fréquence et le rythme cardiaques, la pression artérielle non invasive, la température, l’oxymétrie de pouls et la capnographie sont monitorés durant toute la période opératoire.
Une fluidothérapie (lactate de Ringer, 20 ml/kg /h) est distribuée en continu.
Le défaut d’axe est confirmé, associé à des crépitations à la mobilisation du membre. Des radiographies de face et de profil (photos 2 et 3) montrent une fracture tibiale au tiers proximal, oblique courte. Un point de ponction cutanée correspondant à une effraction de la peau par un fragment : il s’agit d’une fracture ouverte de degré 1.
Traitement
Une ostéosynthèse est réalisée dans le même temps anesthésique. La douleur est prise en charge par administration de chlorhydrate de morphine (0,2 mg/ kg IV, renouvelée après 2 heures) et d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (carprofène – Rimadyl®, 4 mg /kg).
La fracture étant ouverte, une antibiothérapie est instaurée : l’animal reçoit 15 mg /kg IV de céphalexine
(Rilexine®) puis une injection sous-cutanée de céfovecine (8 mg/kg – Convenia®) choisie en raison de la difficulté à administrer un traitement journalier.
Ayant eu la chance de réaliser quelques années auparavant une ostéosynthèse fémorale dans la même espèce nous avions l’expérience de sa structure osseuse. L’os est particulièrement dur : le perçage est difficile, le choc de la mèche sur le trans-cortex produit facilement une fracture de celui-ci.
Le précédent cas traité s’était soldé par un débricollage partiel n’ayant pas empêché une récupération fonctionnelle satisfaisante. Cette caractéristique doit être prise en compte dans le choix de la stratégie d’ostéosynthèse.
Critères de décision chirurgicale
La technique choisie doit répondre aux obligations suivantes :
- Le post-opératoire doit éviter les soins locaux, ainsi que la mise en place d’un pansement (contentif ou non), compte tenu de la nécessité d’une anesthésie générale pour chaque manipulation de l’animal.
- L’impossibilité de réaliser une « cageothérapie » impose une contrainte immédiate et violente sur les implants. L’environnement du chat doré ne permet pas d’éviter les sauts, la course, de grimper aux arbres.
- Le contact avec ses congénères sera immédiat
- La fragilité de l’os doit être anticipée.
Dans ce contexte, la technique d’ostéosynthèse biologique paraît la mieux adaptée. Le principe repose sur un respect de la vascularisation osseuse et en particulier du cal fracturaire.
L’ouverture chirurgicale est limitée au maximum afin de ne pas majorer le traumatisme vasculaire dû à la fracture en y ajoutant le délabrement dû à la dissection. Cela permet d’espérer une cicatrisation osseuse plus rapide.
Limiter la longueur des plaies facilite également les soins post-opératoires.
L’association d’un clou centro-médullaire et d’une plaque est choisie afin d’augmenter la rigidité du montage.
Réalisation pratique
Des radiographies du membre opposé sont réalisées afin de faciliter le modelage de la plaque. Le membre est tondu et préparé de manière aseptique (photo 4), le drappage au bloc est classique.
Deux ouvertures de 1 cm sont réalisées en regard des épiphyses proximale et distale du tibia. Puis une troisième ouverture de 1 cm en regard de la fracture permet d’améliorer la réduction en octroyant une vision restreinte mais suffisante des abouts osseux.
Cette troisième ouverture aurait pu ne pas être pratiquée, évitant une dévascularisation, même minime, de la zone dans laquelle s’installera le cal. Mais le caractère ouvert de la fracture nous a fait préférer la possibilité de réaliser un rinçage de la zone contaminée.
La plaque est pré-modelée et apposée sur le membre (photo 5) pour confirmer que sa longueur est satisfaisante et que les ouvertures cutanées distales sont bien en regard des extrémités de l’implant. Sa taille est choisie de manière à ce qu’elle recouvre au moins 75 % de la largeur du tibia, ce qui correspond dans notre cas à un implant pour vis de 2,7 mm. Le risque d’avoir un modelage approximatif nous fait privilégier une plaque dans laquelle les têtes de vis peuvent être verrouillées (plaque LCP – synthés).
Elle est ensuite introduite par l’ouverture distale et tunnélisée sous la peau jusqu’a ce qu’elle ressorte par l’ouverture proximale (photo 6).
La réduction est réalisée puis une broche de 1,8 mm est mise en place de manière normograde. Le point d’entrée est postérieur et médial à la crête tibiale, elle est poussée jusque dans la métaphyse distale.
Photo 2 : Radiographie de profil du tibia
Fracture oblique courte au tiers proximal
Photo 3 : Radiographie de face du tibia
Fracture tibiale et fibulaire.
Photo 4
Anesthésie et préparation aseptique du membre
Photo 5
Choix de la plaque par apposition sur le membre.
Photo 6
Implantation sous-cutanée de la plaque par tunnélisation.
Photo 7
Mise en place des vis par les fenêtres cutanées
Photo 8
Aspect des plaies en post-opératoire.
Photo 9
Radiographie du tibia de face après ostéosynthèse.
Photo 10
Radiographie du tibia de profil après ostéosynthèse.
Photo 11
Visualisation des différentes vis adaptables dans une plaque LCP
Photo 12
Vue détaillée des deux possibilités de positionnement des vis verrouillées et non verrouillées dans les trous de la plaque.
En décalant les plaies cutanées proximale et distale à l’aide d’un écarteur de Senn-Miller, l’accès aux trous de la plaque est rendu possible. Un guide mèche est positionné, l’axe de forage est oblique afin d’éviter le trajet de la broche centro-médullaire (photo 7).
Les vis les plus distales sont mises en place en premier, l’implantation se fait alors en alternant proximal et distal et en se rapprochant du trait de fracture.
Les plaies sont suturées de manière usuelle après un rinçage abondant (photo 8). Tous les fils de suture utilisés sont résorbables, y compris pour le plan cutané (Polydioxanone dec. 2 –PDS, Ethicon®).
Des radiographies post-opératoires (photos 9 et 10) montrent une réduction anatomique, la position des implants est correcte, la stabilité du montage est jugée satisfaisante.
Les vis à l’extrémité de la plaque dépassent anormalement du trans-cortex, ce qui est une anomalie classique des montages biologiques, sans conséquences cliniques.
Lorsqu’elles sont forées, la plaque n’est pas parfaitement appliquée sur l’os en raison de l’interposition de tissus dans la zone tunnélisée. En jaugeant les premiers trous percés la valeur lue est donc surestimée, le vissage rapproche alors la plaque de l’os et laisse dépasser la vis qui est alors trop longue.
La récupération post-opératoire est satisfaisante.
Discussion
Intérêt des plaques verrouillées de type LCP
Quel que soit l’implant utilisé il sera exposé à une déformation lors de sa mise en contrainte lors de la reprise d’appui. Cette déformation peut être élastique (retour à la forme initiale) ou plastique (déformation définitive ou fracture de l’implant).
Dans le cas d’une plaque vissée, cette déformation est conditionnée par 3 éléments :
- L’élasticité du mode de fixation corticale (les vis).
- la rigidité du mode de liaison entre les vis et la plaque
- la rigidité de la plaque.
Le système LCP (Low Contact Plate – Synthes)1, 2 permet pour chaque trou de choisir une vis classique, ou bien une vis dont la tête porte un second pas de vis qui vient se verrouiller dans le trou de la plaque (photos 11 et 12).
Cette tête vissée dans la plaque apporte une rigidité nettement supérieure à la jonction vis-plaque.Cela permet surtout de réaliser un montage ou le contact plaque-os peut être évité. Les autres types d’implants permettant une compression dynamique (plaques DCP, LC-DCP) viennent « écraser » la plaque sur la corticale lorsque la vis est serrée. Cela contrarie le développement vasculaire périoste sous la plaque et donc la surface de cal disponible. Les vis verrouillées permettent d’éloigner la laque de l’os sans augmenter l’élasticité du montage. La plaque couvrant 1/4 à 1/3 de la surface corticale, son éloignement augmente d’autant les capacités cicatricielles.
Intérêt de l’association clou/plaque
Dans le cas présenté, une compression inter-fragmentaire n’a pas été réalisée en raison de la fragilité de l’os.
La plaque est mise en place en neutralisation, elle doit donc assumer une grande partie des forces appliquées sur les abouts osseux lors de la mise en charge 3. Cela se traduit par une flexion de l’implant, qui peut être limitée en augmentant l’épaisseur de la plaque. Surdimensionner les implants présente des limites, en particulier pour le tibia et le radius ou la surface de peau peut être insuffisante pour recouvrir une plaque épaisse.
Le fait d’ajouter un clou ou une broche centro-médullaire est une option intéressante :
- le brochage est réalisé au début de l’intervention, ce qui assure une réduction provisoire assez stable et facilite la pose de la plaque. Cela facilite un montage biologique mini-invasif.
- la broche et la plaque forment un cadre, ce qui limite le travail en flexion du montage.
- le passage des vis de part et d’autre de la broche crée de la friction, ces nombreux points de contact verrouillent le brochage et limitent le risque de migration.
Le choix de la taille de la broche doit être réalisé en tenant compte de la nécessité de laisser un espace suffisant dans le fût osseux pour permettre l’implantation des vis.
Celle-ci doivent être idéalement mises en place en passant alternativement en avant et en arrière de la broche afin d’optimiser son verrouillage 4, 5, 6.
Intérêt et limites des techniques d’ostéosynthèse biologiques
L’ostéosynthèse par plaque vissée peut être pratiquée suivant plusieurs techniques. Lorsque le fût osseux est reconstruit de manière anatomique et que la mise en place des vis permet la réalisation d’une compression inter-fragmentaire, l’os prend en charge une partie des forces d’appui, ce qui soulage les contraintes appliquées aux implants. En revanche, lorsque certaines esquilles ne peuvent pas être refixées, les forces liées à la mise en charge du membre se traduisent par un stress en flexion de la plaque. Dans ce cas, le risque de rupture du montage (lâchage des vis, fracture de la plaque) est nettement accru. La rapidité de formation du cal deviens donc un élément déterminent pour limiter dans le temps le stress des implants. Les principes de l’ostéosynthèse biologique (ou mini-invasive), en limitant l’abord chirurgical et donc la dévascularisation du site de fracture, permettent d’espérer une cicatrisation plus rapide 7, 8.
Mais la mise en œuvre reste plus technique. Les abords mini-invasifs ne permettent ni la visualisation des abouts fracturaires, ni une vision globale de l’os. Cela expose à un risque d’erreur d’alignement, de fixation en rotation ou de non respect de la longueur du fût osseux.
La possibilité de réaliser des radiographies en cours d’intervention est une aide précieuse mais souvent peu accessible en raison de la nécessité d’une radio-protection au bloc. Lorsque cela n’est pas disponible, le chirurgien peut s’appuyer sur les radiographies du membre controlatéral afin de mesurer la longueur de l’os et de multiplier les repères anatomiques.
Dans le cas présenté, nous avons utilisé un mini-abord de moins d’un centimètre permettant une visualisation du trait de fracture et donc d’éviter une erreur de réduction. Cette technique n’est pertinente que lorsque la fracture est simple.
Le fait d’ouvrir a minima limite également la douleur postopératoire et facilite la reprise d’appui en diminuant le délabrement musculaire. L’adaptation du matériel d’ostéosynthèse nous permet de proposer ce type de traitement dans un grand nombre de cas de fractures tibiales 9.
Bibliographie
|