Intérêts de la microchirurgie en neurologie
Sommaire
- Le cerveau et la moelle épinière sont entourés par de l’os (crâne et rachis) et la première étape chirurgicale consiste en la réalisation d’une fenêtre dans cette barrière osseuse.
- Les principes de la neurochirurgie ont évolué depuis quelques années en favorisant des ouvertures de petite taille. Le microscope opératoire devient un outil précieux, en particulier lorsque l’animal traité est de petit format.
Auteur : Dr. S. Libermann 04-05-2009
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2009) 44 : p 250-252
Objectifs pédagogiques
Montrer, en s’appuyant sur des exemples, l’intérêt de la microscopie opératoire ou de la vidéo-chirurgie dans le traitement des affections du système nerveux central.
Crédit de formation continue
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Intérêts de la microchirurgie en neurologie
Chirurgie de la boîte crânienne
Traitement des tumeurs cérébrales
L’ablation chirurgicale d’une tumeur cérébrale doit aujourd’hui rentrer dans l’arsenal thérapeutique.
La fréquence des tumeurs bénignes (méningiome) permet, en particulier chez le Chat, d’aborder ce geste avec un bon pronostic à long terme.
La dissection de la tumeur du parenchyme cérébral sain et la réalisation d’une hémostase très délicate plaident pour l’utilisation de la microscopie.
Traitement des fractures du crâne
Les chiens de race toy sont fréquemment concernés par les embarrures.
La modification de la forme de la boîte crânienne et la compression des structures sous-jacentes peuvent être traitées par résection des fragments osseux ou par reconstruction.
La mise en place de vis dans un os excessivement fin est alors nécessaire, le microscope permettant d’améliorer la pose des implants (Photo 2).
Photo 1
Ouverture du trans-cortex vertébral avec l’aide de la microscopie opératoire.
Photo 2 - Stabilisation d’une fracture du crâne
Des vis de petite taille sont implantées dans l’os et laissées saillantes. Elles seront utilisées comme point de fixation dans une résine de méthylmétacrylate.
Photo 3
Réalisation d’une corpectomie sous microscope : la fenêtre osseuse peut être de taille inférieure à 4 mm.
Photo 4
Effondrement du périoste permettant de pénétrer le canal vertébral. La moelle est à ce stade bien visualisée.
Des curettes sont introduites dans le canal pour retirer le matériel discal.
Photo 5 - Réalisation d’une corpectomie latérale
Le plancher du canal vertébral est retiré à la turbine. En fin d’intervention, la moelle épinière semble “suspendue au-dessus du vide”.
Photo 6
Mise en évidence de matériel discal (hernie de type Hansen I) enchevêtré autour de la racine nerveuse segmentaire.
Son extraction est rendue plus facile par le grossissement du microscope.
Photo 7
Même image que la photo 6 après extraction du matériel.
Le plancher du canal vertébral est exploré sur toute la largeur, le sinus veineux controlatéral est visible.
Photo 8
Désincarcération de la racine sciatique L7-S1 par agrandissement du foramen sténosé (foraminotomie).
Chirurgie du rachis
Colonne cervicale
La plupart des interventions réalisées sur la colonne cervicale traitent une hernie discale.
Le disque reste le plus souvent dans le compartiment ventral du canal vertébral, et son extraction doit être pratiquée par corpectomie.
La colonne est abordée ventralement, après déplacement à gauche de la trachée et de l’œsophage. Une fenêtre osseuse est ensuite réalisée à l’aide d’une turbine munie d’une fraise ronde de 1 à 3 mm [1].
Cette fenêtre doit toujours être de petite taille, en raison du risque de fracture secondaire si une trop grande quantité d’os a été retirée, mais également en raison de la présence sur le plancher du canal vertébral de sinus veineux : agrandir l’ouverture expose à un risque hémorragique qui peut être fatal.
La microscopie est utilisée pour le franchissement du trans-cortex et pour la dissection du ligament longitudinal dorsal et de l’anneau fibreux (Photo 3).
L’intérêt principal est l’apport de lumière au fond du puits de corpectomie, en améliorant la visualisation des sinus veineux et de la moelle épinière (Photo 4).
L’ablation d’une quantité minimale d’os limite également l’instabilité vertébrale post-opératoire et facilite la gestion de la douleur à moyen terme.
Colonne thoraco-lombaire
Il s’agit du compartiment médullaire pour lequel le traitement des hernies discales a été le plus décrit.
L’abandon de la laminectomie dorsale au profit de l’hémi-laminectomie permet de s’affranchir du risque de déstabilisation et octroie une bonne visualisation de la moelle épinière.
Néanmoins, cette technique connaît deux limites :
- Dans les hernies discales aiguës, le matériel discal peut se répartir à gauche et à droite. En choisissant un côté, on se condamne à laisser une compression résiduelle;
- Dans les hernies discales chroniques, le disque très fibreux est adhérent au canal vertébral. Sa dissection est très délicate et risque d’être incomplète.
Une technique récente, la corpectomie latérale (Photo 5), permet d’extraire en bloc le plancher du canal vertébral et le disque qui lui est adhérent.
Cette technique est déconseillée si une hémi-laminectomie a été réalisée au préalable [2].
Dans ces deux cas, la microchirurgie ou la chirurgie vidéo-assistée apporte une réponse. L’animal doit être placé en décubitus latéral et non ventral, et l’abord rachidien est réalisé de manière usuelle.
L’ouverture est alors ménagée (3 à 5 mm) en traversant les pédicules vertébraux (pédiculectomie) ou en ouvrant le foramen intervertébral (foraminotomie) (Photo 6).
Dans cette position, la pénétration dans le canal vertébral se fait tangentiellement au plancher, ce qui permet une parfaite visualisation des sinus veineux, du disque et de la face ventrale de la moelle épinière.
Elle permet surtout, grâce à l’apport de lumière dans le bon axe et en soulevant délicatement la moelle, de voir le compartiment controlatéral et d’y retirer le matériel discal par aspiration (Photo 7).
En ne retirant pas les facettes articulaires, elle ne contre-indique pas la réalisation concomitante d’une corpectomie latérale si une composante chronique de la hernie a été mise en évidence.
Jonction lombo-sacrée
Les hernies discales L7-S et le syndrome queue-de-cheval qu’elles induisent sont très fréquents, surtout chez les chiens de grande race.
Lorsque qu’une gestion chirurgicale est nécessaire, la présence de l’ilium sur les faces latérales a longtemps fait préférer un abord par laminectomie dorsale.
L’ablation du disque nécessite alors de soulever la queue-de-cheval du canal pour avoir accès au plancher.
Cette technique dorsale ne permet pas de désincarcérer les racines du nerf sciatique qui peuvent être comprimées par le disque, latéralement, ou par des ostéophytes produits par la spondylose.
Un abord latéral est donc idéal : il permet de traiter la compression sciatique par foraminotomie (Photo 8), ainsi que la hernie discale par corpectomie latérale sur le même modèle que pour la colonne thoraco-lombaire.
Cela nécessite de pratiquer soit une section de l’ilium, soit d’aménager une ouverture au centre de la palette. L’utilisation de la vidéo-chirurgie ou de la microchirurgie devient là aussi nécessaire afin de donner au chirurgien un champ visuel de bonne qualité [3,4].
L’avenir de la neurochirurgie vétérinaire est probablement, à l’identique de l’évolution en médecine humaine, vers le tout mini-invasif : le respect de la structure vertébrale par la réalisation de micro-ouvertures pourra se prolonger à des micro-ouvertures cutanées, préservant les muscles et limitant la douleur et la morbidité.
Mémo
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