Lymphangiectasie
Sommaire
- La lymphangiectasie est une entéropathie exsudative assez fréquente chez le chien, rare chez le chat. La clinique et l’échographie permettent d’orienter le diagnostic. L’analyse histologique des biopsies intestinales permet de conclure sur l’existence d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Les biopsies peuvent être réalisées lors d’une laparotomie ou par laparoscopie avec un abord minimal de la cavité abdominale.
- Ce cas illustre la démarche diagnostique face à une telle suspicion.
Auteurs : Drs. J. Marel et S. Libermann 24-08-2010 Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux. E-mail : slibermann@chvcordeliers.com
Lymphangiectasie Exploration abdominale et biopsies par cœlioscopie
Anamnèse
Un rottweiler de 5 ans est présenté pour exploration d’une diarrhée chronique. Des épisodes de diarrhée profuse sont signalés depuis un mois. Les selles sont décolorées, de volume augmenté. L’animal a perdu du poids (5 %). Il est correctement vermifugé. L’alimentation n’a pas été modifiée et l’appétit est conservé.
L’animal est léthargique et souffre d’amyotrophie. Il s’agit d’une diarrhée chronique de l’intestin grêle. Les hypothèses diagnostiques sont les suivantes :
- Causes digestives : entérites (bactériennes, parasitaires…), tumeurs, maladies inflammatoires, insuffisance du pancréas exocrine.
- Causes extradigestives : insuffisance rénale, insuffisance hépatique principalement.
Examens complémentaires
Une analyse de selle, un bilan biochimique et un ionogramme sont effectués pour explorer les hypothèses digestives, extradigestives et évaluer les conséquences de la diarrhée chronique.
La coproscopie révèle des cristaux de cholestérol dans les selles, suggérant une malabsorption. Elle permet d’écarter le parasitisme intestinal.
Les résultats de l’analyse biochimique et de la numération formule montrent comme anomalies principales : une hypoprotéinémie marquée (37 g/l), une hypoalbuminémie (11g/l), une leucocytose neutrophilique modérée (tableau).
Tableau
Imagerie
L’échographie abdominale montre un épanchement abdominal. La paroi des anses intestinales est épaissie de manière diffuse et régulière avec une conservation de la structure en couches. La dilatation des vaisseaux lymphatiques se traduit par un aspect de « lacs lymphatiques » dans l’épaisseur de la paroi de la muqueuse et de la sous muqueuse.
Le liquide est ponctionné, il s’agit d’un liquide translucide et fluide de densité égale à 1,000. Il s’agit d’un transsudat pur probablement secondaire à l’hypoalbuminémie. L’hypothèse la plus probable pour expliquer cette hypoalbuminémie est une entéropathie chronique exsudative.
Les autres hypothèses bien que peu probables compte tenu des résultats biochimiques seraient une insuffisance hépatique ou un syndrome néphrotique. Une analyse d’urine ne met pas en évidence de protéinurie.
À ce stade, l’hypothèse principale est une entéropathie chronique responsable d’une hypoalbuminémie et d’un transsudat abdominal secondairement.
Intérêt des biopsies
Le diagnostic nécessite la réalisation de biopsies digestives par laparotomie, laparoscopie ou par endoscopie.
L’intérêt d’obtenir dans le même geste chirurgical des biopsies de qualité du pancréas, du foie et de l’intestin grêle intégrant séreuse et muqueuse, associé à une ouverture abdominale minimale permise par la chirurgie miniinvasive, nous à fait choisir la laparoscopie.
Description de la technique
Le matériel de cœlioscopie est composé d’un système d’insufflation contrôlée de la cavité abdominale, d’un canal optique et de deux canaux instrumentaux autorisant la préhension, le déplacement et les prélèvements des tissus, d’un système d’éléctrocoagulation et d’un système d’imagerie.2
Photo 1
L’animal est anesthésié puis installé en décubitus dorsal, la tête en position déclive de 20° et en discrète rotation sur le côté gauche afin d’améliorer la visualisation des anses digestives.
Un trocard de 10 mm est mis en place par l’ombilic, une optique est introduite après insufflation de la cavité abdominale (un pneumopéritoine est réalisé à l’aide d’une insufflation de CO2 avec un débit de 6 l/min pour atteindre une pression de 12 mm de Hg), elle permet une visualisation complète de la cavité abdominale.
Photo 2
Deux canaux opérateurs sont mis en place sur la ligne blanche de part et d’autre du canal optique, ils permettent l’introduction de pinces de Babcok et la manipulation des viscères abdominaux.
Photo 3
L’exploration commence par le compartiment antérieur : le foie, l’estomac, le duodénum et le pancréas sont visualisés et manipulés afin d’explorer les faces dorsales et ventrale de chaque organe.
Photo 4
Le foie à un aspect macroscopique hétérogène.
Photo 5
Après réalisation de biopsie des organes antérieurs, l’optique est dirigée caudalement et vers le flanc droit de l’animal, le chirurgien et son aide restent à gauche durant toute la procédure.
Deux pinces à préhension digestive sont utilisées afin de faire défiler progressivement devant l’optique toutes les anses intestinales depuis la valvule iléo-caecale jusqu’au duodénum ascendant.
La séreuse présente un aspect modifié, les vaisseaux lymphatiques sont congestionnés.
Photo 6
L’intégralité du tractus digestif a été visualisée. Les zones présentant les lésions les plus importantes sont sélectionnées pour réaliser une biopsie.
Cela augmente la probabilité d’obtenir une biopsie de qualité.2
Photo 7
Réalisation des biopsies
Les anses sélectionnées sont amenées au contact du canal optique, puis le canal est retiré et l’anse est extériorisée de la cavité abdominale par l’ouverture ombilicale.
Les biopsies sont réalisées en chirurgie conventionnelle puis l’anse suturée est refoulée.
La procédure est répétée afin de réaliser au moins 3 biopsies sur différents sites.
Résultats de l’hitopathologie
L’examen histologique de l’intestin confirme l’hypothèse d’une entérite chronique lymphoplasmocytaire (infiltrat inflammatoire dans la lamina propria) d’intensité modérée avec une lymphangiectasie modérée à marquée. L’histologie du mésentère révèle un foyer de péritonite chronique évolutive, hyperplasique, villeuse.
Enfin l’examen histologique du foie montre une cholangio-hépatite suppurée chronique, évolutive avec cholestase hépatocytaire marquée, diffuse, panlobulaire.
Le traitement est alors mis en place. Le chien reçoit une alimentation hyperdigestible associée à une corticothérapie immuno suppressive. La réponse au traitement observée lors des suivis est satisfaisante.1, 3
Discussion
La lymphangiectasie intestinale correspond à une dilatation anormale et un dysfonctionnement des vaisseaux lymphatiques de la muqueuse et de la sous muqueuse. Elle est primitive (anomalie lymphatique localisé ou généralisée) ou secondaire à une obstruction lymphatique. Ce genre d’obstruction peut se produire au sein de l’intestin (infiltration néoplasique, inflammation ou fibrose) ou sur le plan systémique (insuffisance cardiaque droite, obstruction de la veine cave ou maladie hépatique).3
La dilatation chylifère est associée à une exsudation intestinale riche en protéine et à une sévère malabsorption des lipides.4
Une hypoprotéinémie importante, ou des troubles de l’écoulement lymphatique se traduisent par une ascite, de l’œdème sous cutané et un chylothorax.
Le terrier du Yorkshire, le soft coated wheaten terrier et le rottweiler figurent parmi les races prédisposées à la lymphangiectasie.
Le traitement diététique constitue la base du traitement des entérites chroniques. Prescrire un régime avec une digestibilité maximale permet de diminuer les résidus dans lumière digestive pouvant être à l’origine de la diarrhée, de la pullulation bactérienne et de la stimulation du système immunitaire de la muqueuse.
La thérapeutique médicale est réalisée en synergie avec le traitement diététique et s’adapte en fonction de la réponse individuelle du patient. Elle fait appel aux antibiotiques (métronidazole, tétracyclines ou tylosine) ainsi qu’aux anti-inflammatoires et immunosuppresseurs.
Si une majeure partie des auteurs accorde une importance fondamentale au régime alimentaire, les rechutes et récidives sont fréquentes et le traitement de la lymphangiectasie est souvent décevant.1, 4
La cœlioscopie diagnostique et la laparoscopie interventionnelle présentent de nombreux avantages face aux techniques classiques d’abord de la cavité abdominale.
L’agression chirurgicale et le délabrement pariétal sont moindres, diminuant d’autant plus les stress et la douleur post-intervention.
Comparativement, le choix de l’endoscopie ne serait pas optimal. Le matériel ne permet pas d’atteindre la partie postérieure du jéjunum et la partie antérieure de l’iléon où il peut être nécessaire de réaliser les biopsies. De plus, les prélèvements doivent idéalement intéresser toute l’épaisseur de l’intestin.
Des biopsies réalisées par laparotomie classique sont possibles. Mais le grossissement de l’image obtenue en laparoscopie permet de mesurer l’importance des lésions et de choisir au mieux les sites de prélèvement.
Bibliographie
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