Le point sur la thromboembolie chez le chat
Sommaire
- La thromboembolie chez le chat est toujours secondaire à une maladie cardiaque évoluée, le plus souvent une cardiomyopathie. Suite à la dilatation des cavités cardiaques (atrium gauche en particulier) se produit une stase sanguine intracavitaire qui favorise l’apparition de volutes et la formation d’un thrombus. Ce dernier peut s’emboliser et provoquer une obstruction artérielle unique ou multiple. Cette embolisation peut être aortique, iliaque, radiale, cérébrale…
- La prévalence de la thromboembolie est de 0,3 à 0,6% dans la population générale de chats. Elle se produit chez environ 12% des cas de chats présentant une cardiomyopathie hypertrophique. Il n’existe pas de prédisposition de race. Les mâles sont plus atteints que les femelles. L’âge médian des chats présentant une thromboembolie est de 6-9 ans, jusqu’à 12 ans (intervalle entre 1 et 21 ans) selon les auteurs.
Auteur : Dr. E. Bomassi 08-03-2017
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : ebomassi@chvcordeliers.com
Le point sur la thromboembolie chez le chat
Points clés du diagnostic
Diagnostic clinique suite à une paralysie brutale et très douloureuse d’un ou plusieurs membres.
- Absence de pouls du membre concerné.
- Froideur des extrémités.
- Signes d’une cardiopathie
- Signes d’une insuffisance cardiaque
Diagnostic par l’image : mise en évidence de la présence d’un thrombus intracardique ou aorto iliaque.
Présence d’une cardiopathie : cardiomyopathie hypertrophique, cardiomyopathie restrictive…
Le pronostic toujours réservé
Le taux moyen de survie est de 35%, pour une médiane de survie de 94 jours (intervalle de 42 à 164 jours), entre 51 et 350 jours, ou 6 à 12 mois selon les études pour les chats survivants plus de 7 jours après la crise. Il est observé une récidive dans 17 à 50% des cas.
Le pronostic dépend du lieu de l’embolie, du nombre de membres atteints (>2 membres atteints, membres inférieurs vs. membres supérieurs), de la perte de motricité. Un seul membre est atteint dans environ 26% des cas. Lorsque qu’un seul membre est atteint, 70 à 80% des chats traités sont vivants à l’issue de l’hospitalisation.
Ces pourcentages chutent à 30 à 40% lorsque deux membres sont atteints.
Enfin l’euthanasie est le motif principal de décès des animaux présentant une thromboembolie, pour plus de 90% de l’ensemble des cas.
D’autres facteurs pronostics sont relevés
La température corporelle à l’admission
Plus celle-ci est basse, plus le pronostic est réservé. Il est admis qu’une température inférieure à 37,2°C à l’admission est de mauvais pronostic avec un taux de survie inférieur à 50%. Il existe une différence significative pour la température corporelle à l’admission entre les animaux qui survivent à la crise (médiane 37,7 +/- 1,1 °C) et ceux qui ne survivent pas (médiane 35,8 +/- 1,9 °C). Par ailleurs il s’avère que l’hypothermie est un facteur prédictif indépendant de décès ou d’euthanasie à 24h après présentation. L’hypothermie est présente dans la majorité des cas (72%).
La fréquence cardiaque à l’admission
Une fréquence cardiaque plutôt abaissée est de mauvais pronostic. Il existe une différence significative pour la fréquence cardiaque à l’admission entre les animaux qui survivent à la crise (médiane de 210 battements/mn, intervalle de 100 à 300) et ceux qui ne survivent pas (médiane de 188 battements/mn, intervalle de 80 à 350).
Le taux de phosphore sanguin
Une hyperphosphatémie à l’admission est un facteur de mauvais pronostic. Il existe une différence significative pour la phosphatémie à l’admission entre les animaux qui survivent à la crise (médiane de 5,4 mmol/L, intervalle de 3,3 à 9,7) et ceux qui ne survivent pas (médiane de 6,4 mmol/L, intervalle de 1,8 à 20,9).
Prise en charge
Dans les premières 60 minutes après présentation en consultation : Hospitalisation.
- Traitement de la douleur en n°1.
- Déterminer ensuite la présence ou non d’une insuffisance cardiaque (épanchement pleural, œdème pulmonaire…).
- Traitement de l’urgence des signes congestifs : oxygène, diurétiques de l’anse (furosémide IV 1-2 mg/kg en bolus, à renouveler jusqu’à contrôle des signes congestifs, surveillance de la fonction rénale).
- Restauration des principales fonctions, en particulier restauration de la température corporelle lors d’hypothermie (réchauffage).
- Enfin mis en place d’un traitement antithrombotique (héparines, clopidogrel, aspirine, cf. infra).
Dans les premières 24h d’hospitalisation
- Monitorage et investigations complémentaires si nécessaires (radiographies, échocardiographie…), une fois la douleur, la congestion et le thrombus traités.
- Monitorage en particulier des principales fonctions : rénale, ionogramme…
- Perfusions intraveineuses possibles chez les animaux azotémiques.
Entre 24 et 48h
- Normalement la douleur est contrôlée en 24-36 heures post admission.
- Monitoring du contrôle de l’ensemble des signes anormaux (œdème pulmonaire…).
- Poursuite des soins et des traitements (analgésie, antithrombotiques…).
- Vérification de l’amélioration de la perfusion périphérique (reperfusion, diminution de la taille du thrombus ?…).
- Surveillance d’éventuels effets secondaires des traitements (fonction rénale…).
Au-delà de 48h d’hospitalisation
- Évolution du traitement analgésique éventuellement, dès que la douleur semble contrôlée.
- Poursuite des traitements de l’insuffisance cardiaque et antithrombotiques.
- Décharge d’hospitalisation possible.
Contrôles recommandés tous les 3-4 jours dans les 2 premières semaines
Contrôles cliniques, biologiques (fonction rénale), capacité de reperfusion, éventuels effets complémentaires délétères (nécrose ischémique du membre possible, bien que rare).
Prévention orale indispensable pour les propriétaires
Quels que soient les signes d’évolution ou d’amélioration, le pronostic reste toujours très réservé, une dégradation brutale ou un décès pouvant survenir à n’importe quel moment de la prise en charge hospitalière ou ambulatoire.
Traitements de la douleur
Rendez vous sur le site du réseau de CAP Douleur à l’adresse suivante : https://www.capdouleur.fr/?msopen=%2Fmember%2Fsign_in%3Fprotected%3Dtrue%26redirect_to%3D%2Fthrombo-embolie-feline%2F
Traitements de l’insuffisance cardiaque
- Lorsque présente (œdème pulmonaires, épanchements…) le traitement des signes congestifs utilise les diurétiques de l’anse (furosémiode, torasémide), dose à effet en situation d’urgence, dose d’entretien ambulatoire (1-4 mg/kg/j furosémide, 0,1-0,6 mg/kg/j torasémide).
- Traitement chronique additionnel avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
Traitements de l’embolie
Aspirine
- 1 à 5 mg/kg (faible dose), jusqu’à 75 mg/chat (forte dose) tous les 3 jours.
- La faible dose peut néanmoins être administrée toutes les 48h. Empêche l’expansion du caillot.
- Peu efficace sur sa lyse.
- Pronostic vital identique (<35%).
- Surtout preuve d’efficacité en prévention avant ou après thromboembolie.
- Quid de la comparaison 1 mg/kg vs. 40 mg/kg tous les 3 jours : efficacité identique, pas de différence sur la survie.
- La dose de 1 mg/kg permet de limiter les risques hémorragiques.
Clopidogrel
- 18,75 mg/j/chat.
- Efficacité sur l’inhibition in vivo de l’agrégation plaquettaire.
- Rémanence 7 jours.
- Pas d’effets hémorragiques, mais, pas d’efficacité réelle sur la lyse in vitro d’un caillot.
- Le clopidogrel est plus efficace que l’aspirine sur la prévention de l’expansion du caillot et la récidive de l’embolie (médiane de 443 jours avant récidive vs. 192 jours pour l’aspirine), ainsi que sur le décès (médiane de 346 jours vs. 128 jours pour l’aspirine).
Héparines
Héparine de haut poids moléculaire (Héparine Choay@)
- 100-250 UI/kg IV ou 50-200 UI/kg SC, toutes les 6 heures.
- Ne pas utiliser en IM (risques de saignements).
- Contrôler régulièrement le Temps de Céphaline Activé augmentation < 50% par rapport au témoin.
- Empêche l’expansion du caillot, mais à ce jour aucune preuve réelle d’efficacité. Néanmoins peu de risques hémorragiques.
Héparines de bas poids moléculaire (LMWH).
- Deltaparine 100 UI/kg toutes les 12 heures SC, enoxaparine 1 mg/kg toutes les 8 à 12 heures SC.
- Quelle que soit la voie, la biodisponibilité est identique, ce qui présente un intérêt supplémentaire par rapport à l’Héparine Choay@, de haut poids moléculaire.
- Empêche l’expansion du caillot avec une innocuité prouvée, mais sans preuve réelle d’efficacité ou même de supériorité à l’héparine de haut poids moléculaire.
Antivitamines K1
- warfarine, 0,5 mg/j/chat PO.
- Empêche l’expansion du caillot avec une efficacité certaine, mais des risques hémorragiques modérés à importants.
- Actuellement peu recommandé.
Thrombolytiques
- non recommandés
Bibliographie[1] Epidemiological and clinical features of the endomyocardial form of restrictive cardiomyopathy in cats: a review of 41 cases. Kimura Y, Fukushima R, Hirakawa A, Kobayashi M, Machida N. J Vet Med Sci. 2016 Jun 1;78(5):781-4 |