Correction de l’entropion infero-latéral
Article original
Correction de l’entropion inféro-latéral chez le chien par la technique chirurgicale décrite par Read et Broun en 2007 combinant la technique de Hotz Celsus et l’exérèse d’un coin palpébral latéral : étude rétrospective de 42 cas*- Correction of lateral lower lid entropion in dogs by the surgical technique described by Read and Broun in 2007 combining Hotz Celsus and lateral eyelid wedge resection: A retrospective study of 42 cases*
Auteur : Drs. P. Durieux et B. Quentin. 10-04-2013
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : pdurieux@chvcordeliers.com
Mots clefs :
Cet article a été publié dans : Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie (2013) 48, 113—122
0758-1882/$ — see front matter © 2013 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2013.07.001
*Crédits de formation continue. — La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire est à effectuer auprès du CNVFCC (cf.sommaire).
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : pdurieux@chvcordeliers.com (P. Durieux).
Mots clefs: Chien – Entropion – inféro-latéral – Technique chirurgicale – Étude rétrospective – Longueur palpébrale
Keywords: Dog – Lateral lower lidentropion – Surgical procedure – Retrospective study – Palpebral length
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Disponible en ligne sur |
Elsevier Massin France
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Résumé
L’entropion est une affection ophtalmologique fréquente dans certaines races de chien pour laquelle il existe de nombreuses possibilités thérapeutiques. Une technique chirurgicale associant la technique de Hotz Celsus et l’exérèse d’un coin palpébral latéral a été décrite par Read et Broun en 2007 pour le traitement des entropions inféro-latéraux du chien. Cette technique a été utilisée pour traiter l’entropion inféro-latéral de 42 chiens référés au service d’ophtalmologie du CHV des Cordeliers. Les races les plus représentées sont le Rottweiler, le Bulldog anglais et le Retriever du Labrador. Cette affection concerne principalement les jeunes, la majorité des chiens atteints de l’étude avaient entre six et 12 mois.
Les complications postopératoires concernent 7,1 % des chiens. Les résultats obtenus en utilisant cette nouvelle technique de correction chirurgicale sont bons à excellents. Le degré de satisfaction des propriétaires est élevé.© 2013 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary
Entropion is a common eyelid abnormality in certain dog breeds. Several methodsto treat entropion in dogs are used. In 2007, Read and Broun have described a surgical technique,involving a combination of Hotz Celsus and lateral eyelid wedge resection for the correction oflateral lower lid entropion in dogs. This technique was used to treat 42 dogs with lower lid entro-pion at the CHV des Cordeliers. In this study, the most common canine breeds are the Rottweiler,English Bulldog and Labrador Retriever. Young dogs appear to be more frequently affected; infact, the majority of dogs was between 6 and 12 months.
Postoperative complications werediagnosed for 7.1% of dogs. Results of this new surgical technique go from good to excellent.According to the owners, the success rate is high.© 2013 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Correction de l’entropion infero-latéral
Introduction
Les affections des paupières sont fréquentes dans certaines races de chien et représentent une part non négligeable des consultations en ophtalmologie canine 1,2. Ces affections comprennent en particulier l’entropion. C’est une anomalie de conformation complexe, correspondant à une inversion totale ou partielle du bord libre de la paupière à l’origine d’une irritation chronique de la cornée et/ou de la conjonctive 1—4. L’entropion peut être latéral, médial,angulaire ou total et peut concerner la paupière inférieure,la paupière supérieure, ou les deux, avec une participation éventuelle du canthus latéral.
Les entropions se divisent en deux catégories : primaire ou secondaire 2,4,6. Les entropions primaires résultent d’une anomalie congénitale telle qu’une longueur de paupière excessive, une ouverture palpébrale insuffisante, un défaut d’appui des paupières liée à une microphtalmie ou à une énophtalmie, ou encore un défaut de la sangle horizontale associé à une laxitépalpébrale 7.
Les entropions acquis sont quant à eux secondaires, soit à une douleur sévère et persistante induite par exemple par une lésion cornéenne ou conjonctivale(entropions spastiques), soit à une laxité du tarse de la paupière supérieure avec l’âge (entropions séniles), soit à des rétractions cicatricielles secondaires à un traumatisme,une inflammation ou à une chirurgie (entropions cicatriciels)6,8.
Les entropions primaires sont les plus fréquents chez le chien 9. Dans la plupart des cas, une prédisposition raciale et une origine héréditaire sont suspectées, cependant les gènes mis en cause dans cette affection n’ont pas été tous clairement identifiés à ce jour 8. Les entropions concernant l’ensemble de la paupière inférieure se rencontrent notamment chez le Chow Chow, le Shar Pei, le Bouvier des Flandres et le Rottweiler 2,9. Chez le Retriever du Labrador et le Golden retriever, l’entropion ne concerne souvent que le tiers latéral de la paupière inférieure 2. Dans les grandes races, notamment chez les races de type molossoïde, l’entropion est dit complexe associant un entropion médial à un ectropion latéral avec un défaut de tension de la sangle horizontale, on parle d’œil rhombique ou « d’œil diamant » 4. La composante spastique, associée à la douleur secondaire au frottement des poils sur la cornée, amplifie l’entropion primaire préexistant 9.
La longueur de la paupière a été identifiée comme facteur de risque dans le développement d’entropion primaire 10. La longueur moyenne de l’ouverture palpébrale est de 33 mm chez les chiens de races moyennes à grandes 2. Lors d’entropion, il a été montré que la longueur de la paupière est significativement plus longue chez les races prédisposées 2,10. Cependant, d’autres facteurs entrent en jeu tels que l’anatomie de l’orbite, la conformation du crâne et la présence plus ou marquée de plis cutanés autour des yeux 9.
Figure 1A
Blépharos-pasme et épiphora de l’œil gauche
Figure 1B
Figure 2
Ulcère cornéen superficiel secondaire à l’entropion inféro-latéral.
Figure 3
Matériel et méthodes
La population étudiée est représentée par l’ensemble des chiens présentant un entropion inféro-latéral primaire, traités chirurgicalement au service d’ophtalmologie du CHV des Cordeliers du 01 avril 2011 au 31 octobre 2012 selon la tech-nique de correction chirurgicale décrite par R. Read et H.Broun en 2007, et se compose de 42 chiens. Tous ont été opérés par le même chirurgien durant cette période de un an et sept mois. Les animaux atteints d’entropion bilatéral n’ont été comptés qu’une seule fois, malgré une intervention chirurgicale sur les deux yeux. La race des animaux atteints,leur sexe, l’âge au moment du diagnostic, la typologie de l’affection (unilatérale ou bilatérale), le type d’anomalie palpébrale, les complications postopératoires rencontrées,la présence d’une reprise chirurgicale, le délai entre deux interventions ainsi que le degré de satisfaction des propriétaires ont été analysés.
Tous les chiens de cette étude présentaient un blépharospasme, une photophobie et un épiphora associés à l’entropion inféro-latéral (Fig. 1a et b). Un test à la fluo-rescéine a été réalisé sur chacun des chiens de notre étude et montrait toujours un marquage positif en zone temporale de la cornée, témoignant de l’importance de l’enroulement palpébral et de la nécessité d’une correction chirurgicale (Fig. 2).
Tous ces chiens ont eu un bilan sanguin préopératoire comprenant une numération formule sanguine et un bilan biochimique (dosage de l’urée, de la créatinine, des phosphatases alcalines, de l’alanine aminotransférase, des protéines totales, de l’albumine et de la glycémie).Cette technique de plastie palpébrale est basée sur l’observation, que chez certains individus, une longueur excessive de la paupière inférieure est responsable de l’entropion primaire. Elle combine deux techniques chirurgicales de base : la technique de Hotz Celsus et l’exérèse d’un coin de paupière en région inféro-latérale. Le protocole anesthésique utilisé est unique dans cette étude. Les chiens sont prémédiqués à l’aide d’acépromazine à 0,03 mg/kg associé à de la morphine à 0,4 mg/kg en intramusculaire. Après 30 minutes, l’induction est réalisée à l’aide d’alfaxolone à 2 mg/kg en intraveineuse. Suite à l’intubation trachéale, un relais gazeux à l’isoflurane est utilisé. Les chiens reçoivent également en préopératoire une injection de céfalexine à 30 mg/kg en intraveineuse et en postopératoire une injection de carprofène à 4 mg/kg en sous-cutané.Ils sont placés sous perfusion de Ringer lactate en peropératoire à 10 mL/kg par heure.
Les chiens opérés sont préparés chirurgicalement selon les règles d’asepsie, puis transférés au bloc opératoire.
Le degré de raccourcissement de la paupière est évalué en premier lieu afin de délimiter le coin d’exérèse palpébral. Le bord latéral du coin d’exérèse est effectué au niveau du canthus externe et délimité par une petite incision au niveau du limbe. Le bord médial du coin d’exérèse est lui défini selon ce procédé : le bord libre de la paupière inférieure est saisi délicatement à l’aide d’une pince forceps à environ un tiers à un quart de la longueur totale depuis le canthus externe, et rétracté latéralement jusqu’à atteindre le canthus externe afin de déterminer le degré de raccourcissement correct,qui donnera une longueur de paupière inférieure équivalente à celle de la paupière supérieure (Fig. 3). Une incision à la lame de bistouri est pratiquée et va servir de point de repère pour délimiter ce bord médial du coin. La distance du coin retiré au niveau du bord limbique peut aller de 5 à 12 mm suivant les chiens. La paupière est alors maintenue en tension en plaçant le doigt de l’opérateur dans le fornixconjonctival inférieur. Partant des deux repères définis au niveau du limbe, la peau est ensuite incisée en forme de coin à la lame de bistouri (bard parker no15) afin de délimiter la zone d’exérèse. La pointe du coin est en regard de la base du cul-de-sac conjonctival.
Figure 4
Figure 5
Figure 6
Figure 7
Figure 8
Figure 9
Le côté latéral du coin d’excision est tel qu’il est légèrement plus court que le côté médial. En effet, l’incision cutanée du bord latéral du coin d’exérèse est réalisée perpendiculairement au bord libre de la paupière sur environ 10 à 20 mm de longueur, selon le format du chien (Fig. 4).L’incision du bord médial du coin d’exérèse est quant à elle orientée obliquement jusqu’à rejoindre la précédente incision (Fig. 5 et 6).
La technique de Hotz Celsus va permettre de diminuer la longueur de l’incision du coin médial de quelques millimètres, de telle sorte que les deux côtés du coin soient de longueur égale ce qui va faciliter la mise en place des points de suture. La distance entre le bord médial et latéral du coin d’exérèse est mémorisée et reportée pour l’intervention sur le second œil. La technique de Hotz Celsus est modifiée car le croissant d’exérèse est tronqué d’une moitié. L’incision proximale est réalisée à environ 2 à 3 mm du bord libre de la paupière en restant parallèle à celui-ci, et s’étend depuis le bord médial du coin d’exérèse jusqu’à la fin de l’entropion médialement. L’incision distale du Hotz Celsus dessine le demi-croissant en rejoignant la première incision. La largeur du demi-croissant de peau à retirer est fonction du degré d’enroulement palpébral à corriger (Fig. 7).
Elle est en général comprise entre 3 et 7 mm selon le format du chien et la sévérité de l’entropion. Cette dis-tance est également mesurée pour la reproduire sur l’œil adelphe.
Une fois les incisions réalisées, la dissection cutanée du demi-croissant de Hotz Celsus est effectuée aux ciseaux de Mayo. Puis, le coin d’exérèse est alors sectionné en utilisant des ciseaux droits de Stevens permettant une coupe franche du tarse et de la conjonctive (Fig. 8).
Dans un premier temps, le demi-croissant de la technique modifiée de Hotz Celsus est suturé par des points cutanés simples (Fig.9).
Figure 10
Figure 11
b : sharpei, mâle, 12 mois, œil droit. Postopératoire immédiat aprèsles sutures.
Le coin d’exérèse est ensuite fermé en deux plans, des points en U pour le plan conjonctival puis des points simples pour le plan cutané (Figs. 10, 11a et b).
Les sutures sont réalisées à l’aide d’un fil tressé rapidement résorbable en polyglactine 910 décimale 1 (Vicryl®rapide, Ethicon).
Figure 12 A
Figure 12 B
Figure 13
Figure 14A
Figure 14B
Figure 14C
Lors d’affections bilatérales, la même intervention est réalisée sur l’œil controlatéral en reproduisant les différentes mesures prises sur le premier œil, dans la mesure,bien sûr, où le degré de l’entropion est identique pour les deux yeux. Pour les chiens où un ectropion est également présent, la correction de l’entropion par cette technique corrige l’ectropion en retendant la paupière.Les chiens sont rendus à leur propriétaire le soir même de l’intervention, avec le port systématique d’un carcan durant 20 jours. Des nettoyages locaux biquotidiens avec une solution de lavage oculaire, suivis de l’application de pommade de tobramycine, sont prescrits durant trois semaines. Les animaux sont revus en contrôle à cinq jours,à 12 jours, à 20 jours puis à deux mois postopératoires (Fig. 12a et b, 13, 14a, b et c).
Résultats
Les résultats des 42 chiens présentant un entropion inféro-latéral et traités au service d’ophtalmologie du CHV desCordeliers par la technique chirurgicale de résection d’un coin latéral de paupière combinée à une technique de HotzCelsus, comme décrite précédemment, ont été inclus dans cette étude. L’ensemble des résultats est résumé dans le Tableau 1.Dans notre étude, 15 races sont représentées. Les races les plus fréquemment rencontrées sont le Rottweiler, le Bulldog anglais et le Labrador, avec respectivement 14,3 %,11,9 % et 9,5 % de la population (Tableau 2).
Les mâles sont plus représentés puisque notre population d’étude compte 25 mâles, soit 60 % de la population. L’âge des animaux à l’admission s’étend de quatre mois à trois ans, avec un âge moyen des chiens atteints d’entropion de 14,6 mois et un écart-type de 7,8 mois. Soixante-deux pour cent des chiens de notre étude ont entre six et 12 mois.Un entropion bilatéral est retrouvé chez 24 animaux,soit 57 % des chiens de la population.
Un ectropion est également rencontré conjointement à l’entropion inféro-latéral chez 14,3 % des chiens de notre étude. Trois chiens ont présenté des complications postopératoires soit 7,1 %d’entre eux. Parmi elles, on note une déhiscence de plaie suite au retrait du carcan, un entropion inféro-médial persistant et l’apparition d’un ulcère à bords décollés. Ces complications ont toutes nécessitées une seconde intervention chirurgicale, réalisée dans un délai de sept jours à trois mois, majoritairement dans les deux semaines suivant la première intervention chirurgicale. Concernant les chiens n’ayant subi qu’une seule intervention chirurgicale, le degré de satisfaction des propriétaires, recueilli lors de l’ablation des points cutanés, est très satisfaisant (Tableau 1).
Discussion
Lors d’entropion, le choix de la plastie à utiliser dépend de plusieurs facteurs : le type et la localisation de l’entropion,les anomalies palpébrales associées et la préférence du chirurgien. Différentes techniques chirurgicales et de nombreuses variantes ont été décrites. Plusieurs d’entre elles sont parfois utilisables pour corriger un même type d’entropion. Dans cette étude, nous nous intéressons plus particulièrement aux entropions inféro-latéraux avec une longueur excessive de paupière. La technique utilisée doit éverser le bord libre de la paupière inférieure, réduire sa longueur et préserver/stabiliser le canthus latéral.Lors d’entropion de la paupière inférieure n’impliquant pas le canthus externe, la technique de Hotz Celsus suffit à corriger l’anomalie palpébrale, par l’excision d’un croissant musculocutané de paupière inférieure en regard de l’inversion palpébrale 1,2—4. Lorsque l’entropion est associé à une laxité du canthus externe, et à une longueur excessive de la paupière inférieure, la technique chirurgicale utilisée doit, non seulement corriger l’entropion, mais aussi corriger cet excès de longueur. L’exérèse d’un coin de paupière adjacent au canthus externe va diminuer cette longueur excessive inféro-palpébrale. Son association à la technique de Hotz Celsus autorise la correction de ce type d’entropion.
La technique de Kuhnt-Szymanowski est une possibilité au traitement des anomalies palpébrales inférieures par excès de longueur 1—4. Elle consiste à inciser la peau et les muscles en regard de l’anomalie palpébrale le long de la ligne grise du bord libre de la paupière en étendant cette incision au-delà du canthus externe. Cette incision est ensuite prolongée ventralement de fac¸on à obtenir un lambeau musculocutané en forme de triangle. Un coin tarsoconjonctival est ensuite retiré afin de diminuer la longueur de paupière. Le lambeau est déplacé latéralement,raccourci et suturé. Cette technique supprime l’excès de longueur palpébral en conservant la sangle horizontale. Elle permet également d’obtenir la correction d’un entropion associé à l’ectropion, lorsqu’il est présent 11.
La technique de Kuhnt Szymanowski modifiée par Blaskovics préservant le bord libre de la paupière, en faisant l’incision cutanée parallèle et à environ 2 mm sous celui-ci, est maintenant préférée par de nombreux chirurgiens 1. Dans la technique de Read et Broun, la résection triangulaire simultanée, superficielle cutanée et profonde tarsoconjonctivale, entraîne une superposition des sutures superficielles et profondes. Cette superposition pourrait favoriser une déhiscence des sutures, mais comme dans leur étude 9, nos résultats attestent du contraire, avec un seul cas de déhiscence sur 42 chiens (Tableau 1). De plus,le chien concerné par cette déhiscence avait retiré accidentellement sa collerette. Elle n’était, probablement, pas spontanée, ni attribuable à la superposition des sutures. D’autres techniques vont elles intervenir au niveau ducanthus externe pour corriger l’excès de longueur de la paupière inférieure et l’entropion latéral. L’association d’une tarsorraphie et d’une canthoplastie décrite par Bigel-bach 1,4,11,12, consiste à retirer un lambeau cutané et musculaire à partir du canthus externe en forme de trapèze.
La technique de Wyman est également décrite lors d’atteinte du canthus externe 2,5. Elle est associée à la technique de Hotz Celsus pour corriger l’entropion. Elle consiste à retirer un croissant de peau autour du canthus latéral afin d’exposer le muscle orbiculaire. Deux pédicules de ce dernier (ventral et dorsal) sont disséqués et suturés au périoste de l’arc zygomatique 13,14. Lorsque la cantho-plastie latérale n’est pas suffisante, une technique décrite par Robertson 5 consiste à réaliser une ténotomie du canthus latéral en sectionnant le tendon orbitaire, responsable de l’involution de la paupière, afin de relâcher la tension exercée par ce dernier 15.
Ces techniques de canthoplastie vont modifier non seule-ment la longueur de la paupière inférieure mais aussi celle de la paupière supérieure. Dans notre série, seule la paupière inférieure présentait un excès de longueur et la technique de Read et Broun est plus appropriée pour le corriger sans modifier la longueur de la paupière supérieure 3,9. Elle supprime conjointement l’ectropion lorsqu’il est présent 16. Elle présente l’avantage, de part la position latérale du coin d’exérèse, de minimiser les éventuels défauts d’affrontement post-cicatriciels du limbe palpébral.
Lors d’entropion inféro-latéral, il a été montré que la longueur de la paupière inférieure est significativement plus longue selon les races envisagées 2,10. Une limite à notre série rétrospective tient à l’absence d’archivage de l’échantillonnage des valeurs correspondantes aux longueurs des paupières inférieures et à l’importance chiffrée de la correction. Une étude ultérieure pourrait s’intéresser de manière statistique à cette notion intéressante.
C’est une technique qui nous est apparue simple et qui ne nécessite pas de points de repère complexes. L’exérèse du demi-croissant musculocutané lors de la réalisation du HotzCelsus est un point important. La largeur du demi-croissant est souvent très limitée. La mise en tension de la paupière inférieure, après l’exérèse du coin palpébral, ayant tendance à réduire considérablement l’entropion. La réalisation des points profonds tarso conjonctivaux au niveau de l’incision en coin est conseillée avant de sectionner le demi-croissant du Hotz Celsus pour mieux l’évaluer et ne pas sur corriger l’entropion. L’utilisation d’un fil tressé rapidement résorbable en polyglactine 9,10 est préconisée pour ce type de chirurgie. Il est peu inflammatoire et peut être laissé en place, la résorption étant rapide.
Les complications, outre la déhiscence, ne sont pas dues à la technique elle-même dans notre étude. La première a concerné un ulcère à bords décollés, déjà présent avant l’intervention et qui a nécessité une désépithélialisation cornéenne et la réalisation d’une kératotomie microponctuée. La seconde est liée à la réalisation d’un demi-croissant trop court qui n’a pas permis de corriger l’entropion inféro-médial présent sur ce chien (Tableau 1).
Le degré de satisfaction des propriétaires est élevé (Tableau 1).
Conclusion
La correction de l’entropion inféro-latéral chez le chien,par la technique chirurgicale de Read et Broun combinant la technique de Hotz Celsus et l’exérèse d’un coin palpébral latéral, est une technique à la fois simple à mettre en oeuvre, donnant d’excellents résultats avec peu de complications. Elle fait partie, d’après l’auteur, d’une des meilleures techniques de plastie à utiliser pour ce type d’entropion, lié à une longueur excessive de la paupière inférieure.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Bibliographie
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